모호한 담관병변은 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 포함한 하나 이상의 영상 검사에서 관찰되지만, 조직병리학적으로 악성의 근거가 없는 경우로 정의되며, 주로 담관 협착 또는 담관 내 충만결손의 형태로 확인된다. 담도 병변의 조직병리학적 확진을 위하여 ERCP 유도하 경유두적 겸자생검 또는 솔세포진 검사가 일차적으로 시행되고 있지만, 이들 검사의 정확도는 만족스럽지 못한 상태이다. 최근 경구 담도 내시경 검사(peroral cholangioscopy, POC)와 내시경 초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)는 병변의 내시경 기기의 기술적 발전과 검사 중 조직 검사가 가능하다는 장점을 기반으로 모호한 담관병변의 진단에서의 역할이 점차 확대되고 있다. 담관암 진단에 있어 EUS 검사는 병변의 국소적 침범 정도와 주변 임파선 전이 평가에 매우 유용한 검사이다. 957명의 환자를 대상으로 시행된 20개의 연구를 분석한 meta-analysis에서 악성 담관 협착의 진단에 있어 EUS-FNA의 민감도는 80.0%였으나, 원인 질환 및 협착의 위치에 따른 진단율 차이에 대한 연구는 제한적인 상태이다. POC의 경우 극세경 상부위장관 내시경을 이용한 직접 경구적 담도 내시경 검사법(direct POC)과 SpyGlass 시스템(SpyGlass Direct Visualization System, Boston Scientific Corp., Marlborough, MA, USA)이 대표적으로 사용되고 있다. 악성 담관 협착에 대한 POC의 육안적 진단은 기존 연구에서 85-100%와 84-91.7%의 높은 민감도와 특이도가 보고된 바 있지만, 아직까지 악·양성 담관 협착의 정확한 내시경적 육안적 진단 기준이 정립되지 않았기 때문에 조직생검없이 담관 협착을 확진하기는 어렵다. POC 유도하 겸자생검은 육안적으로 병변을 직접 관찰하면서 원하는 부위에서 조직 채취가 가능하다는 장점 때문에 모호한 담관병변의 진단에 최근 활발히 사용되고 있다. 모호한 담관 협착에 대한 SpyGlass 시스템 유도하 겸자생검의 진단 민감도와 정확도는 76.5-88.0%와 77.0-90.0%로 보고된 바 있으며, direct POC의 경우 ERCP 유도하 겸자생검으로 악성이 진단되지 않은 32명의 환자를 대상으로 시행한 조직 검사에서 92.3%의 민감도와 93.6%의 진단 정확도를 보여주었다. 하지만 POC의 경우, 원위부 담관 관찰 시 내시경의 위치 유지가 어렵기 때문에 근위부 담관보다 관찰이 어려우며, 담관 협착의 원인이 담관 외부로부터 기원하였을 경우, 조직 검사의 정확도가 유의하게 낮아질 수 있다는 제한점이 있다. 결론적으로 EUS와 POC는 모호한 담관병변의 감별 진단에 유용한 검사법으로, 검사 중 조직 채취가 가능하다는 장점을 가지고 있지만 검사의 정확도를 최대화하기 위해서는 각 검사법의 장단점을 숙지하여 병변의 특징에 따라 적절한 검사법을 선택하는 것이 무엇보다 중요하겠다.

Traditionally, biliary lesions have been considered to be indeterminate when a diagnosis cannot be made after basic laboratory work-up, abdominal imaging and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with biliary sampling. Although ERCP is a first-line diagnostic modality for indeterminate biliary lesions, the diagnostic yield of ERCP-based tissue sampling is insufficient. In a recent, peroral cholangioscopy (POC)- guided forceps biopsy and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUSFNA) are evolving as reliable diagnostic procedures for indeterminate biliary lesions. In previous studies, EUS-FNA was sensitive and highly specific for diagnosing malignancy in biliary strictures. However, EUS-FNA has several limitations as a routine clinical procedure for all biliary strictures. Newly developed POC systems, such as the SpyGlass direct visualization system and direct POC using an ultra-slim endoscope, have led to excessive improvements in technical performance and diagnostic yields for biliary strictures. However, the performance of POC-guided target biopsy for distal bile duct strictures is technically difficult, and this approach has a limited ability to diagnose biliary strictures caused by non-intraductal, extrinsic compressed malignancies, such as a pancreatic cancer. Therefore, a tailored approach using optimized endoscopic modalities that are specific to the characteristics of a given biliary stricture is needed to achieve a high diagnostic yield for indeterminate biliary lesions.

서 론
본 론
    1. 초음파 내시경
    2. 경구 담도 내시경
결 론
요 약
REFERENCES

• 이윤나(순천향대학교 의과대학 내과학교실) | Yun Nah Lee (Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University School of Medicine) Corresponding author