미리찌 증후군은 담낭절제술을 받은 환자들 중 2% 이하를 차지하는 드문 질환이다. 담낭관 변이와 동반된 미리찌 증후 군의 경우는 수술 중 변이의 발견이 어렵고, 수술 후 합병증이 높아 수술적 치료에 어려움이 있다. 본 증례는 과거 복강경 담 낭절제술을 받은 상태에서, 담관염 소견으로 방문하여 저위 합류 담낭관의 잔여 담낭관에 담석이 감돈되어 발생한 미리 찌 증후군을 진단하고, 내시경으로 성공적으로 치료한 사례 이다. 저위합류 담낭관과 같은 해부학적 변이를 동반한 미리 찌 증후군의 경우 수술적 치료가 어렵거나, 불완전할 수 있다. 이에 내시경 역행담췌관조영술을 통한 인공배액관 삽입술 및 UDCA 약물요법 이후 풍선확장술을 이용한 담석 제거술이 수술적 치료의 대안 치료로 고려될 수 있다.

ERCP는 균혈증을 잘 일으키는 시술이며 시술 후 감염 발 생빈도는 약 1.5% 정도로 낮으나 그 중 상당수는 중증이며 사망률 또한 높다. 최근의 ERCP 후 감염 발생률이 치료 목적의 시술 증가로 감소하지 않아 시술 전 폐쇄성 담관질환 등과 같은 ERCP 후 감염 고위험군을 미리 파악하여 감염을 예방하는 것이 효과적이다. 과거에는 불충분한 내시경 소독 또는 오염된 시술도구로 인해 ERCP 후 감염이 발생하였으나 최근 들어서는 십이지장 경 엘리베이터 채널의 특수 구조에서 기인된 소독 취약성으로 인해 제조사의 소독 지침을 철저히 따르더라도 CRE 집단 감염 사태가 발생하였다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 대 한췌담도학회에서 공지한 ‘십이지장경을 통한 다제내성 균주 감염 전파를 예방하기 위한 권고 사항’을 준수해야 하고 보다 완벽한 소독방법과 내시경 구조개선에 대해 제조사 측과 논의가 필요하다. 간내 담관 또는 간문부 협착 환자의 경우 진단 목적으로는 MRCP를 시행하길 권하며 ERCP는 철저히 치료 목적으로 시행해야 한다. ERCP시 먼저 유도철사를 이용해 선택된 담관에 한해 조영제를 최소한으로 주입해야 하며 주입된 조영제 는 가능한 완전히 배액하여 담관염 발생을 예방해야 한다. 담관내 조영제 주입 전 충분한 담즙 배액이나 조영제 대신 공기 또는 이산화탄소를 이용한 담관 조영이 시술 후 담관염 예방에 도움이 된다. ERCP 시술 전 예방적 항생제 사용이 시술 후 감염을 막는지 여부를 알기 위한 많은 연구들이 최근까지 발표되었지만 대상 환자와 방법의 다양성으로 인해 명확한 결론이 나지 않 았으나 다음과 같은 경우 권유할 수 있다. 감염성 심내막염 발 생시 심각한 결과를 초래할 수 있는 최고위험 심장 상태에서 담관염으로 ERCP를 시행할 경우, 간문부 담관암 또는 원발성 경화성 담관염과 같이 ERCP 후 불완전한 담관 배액이 예 상되는 경우, 췌장 가성낭종 또는 괴사된 췌장조직 내로 조영 제가 우발적으로 들어가서 감염이 예상될 경우, 금속관을 이용한 담관 배액시, 간이식 등 면역저하 환자에서는 시술이 끝난 후 충분한 배액이 이루어질 때까지 계속해서 예방적 항생제를 투여해야 한다. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Enterococci 에 대항하는 항생제 를 선택하며, cefotaxime, ciprofloxacin, ureidopenicillins, imipenem이 일반적으로 추천되며 상기 항생제 투여 후에도 계속해서 감염이 호전되지 않으면 Enterococci 를 방어하기 위해 amoxicillin 또는 vancomycin을 추가하거나 piperacillin/ tazobactam으로 변경한다. 최근 제한적 항생제 사용을 하면서 광범위한 예방적 항생제를 사용하던 과거에 비해 ERCP 후 감염 또는 균혈증 발생이 감소하여 ‘제한적 항생제 정책’으로 나아가는 것이 타당성 있고 비용 효과적이며 항생제 내성 문제도 줄일 수 있겠다. ERCP 후 담관염 또는 담낭염이 발생하면 항생제 투여 및 수액요법과 함께 불충분한 담즙 배액이 의심되는 경우 ERCP를 재시행하여 적절한 담즙 배액술을 시행해야 하며, ERCP로 배 액이 어렵거나 항생제 치료에도 증상 또는 간기능 이상이 개선되지 않으면 PTBD 또는 PTGBD를 즉시 고려해야 한다.

내시경역행담췌관조영술과 관련된 심폐 합병증은 드물지만 심각한 장애나 심지어 사망까지 발생할 수 있다. ERCP 연 관 심폐합병증으로는 부정맥, 저혈압, 심근 경색, 호흡부전, 저산소증, 흡인 등이 있으며 이런 합병증들은 주로 진정 또는 마취와 관련하여 발생한다. 시술 관련 심폐합병증을 예방 하기 위해서 사용 약물 및 투여 용량에 신중을 기해야 하며, 시술 전 위험인자에 대한 평가는 물론 시술 중, 시술 후 철저한 심폐 활력징후에 대한 모니터링이 필요하다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도 질환의 진단과 치료에 필수적인 시술이며, 내시경유두괄약근절개술(EST)은 ERCP를 성공하기 위한 관문이다. EST를 시행하기 위한 장비의 발전에도 불구하고, EST 후 발생한 출혈은 여전히 치명적인 합병증으로 남아있다. EST 직후에 발생한 출혈은 내시경 시야를 방해하여 성공적인 ERCP를 마칠 수 없게 하며, EST 후 지연형 출혈의 경우에는 혈담즙과 이에 의한 담도염, 심지어 혈역학적 쇼크까지 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다. 다행히도 대부분의 출혈은 자발적으로 멈추지만, 임상적으로 의미 있는 출혈량이 있거나, 지속적인 출혈에서는 1차적으로 내시경 지혈술이 필요하다. 에피네프린을 혼합한 식염수의 주사, 전기응고법, 클립이나 밴드를 이용한 기계적 지혈법까지 다양한 내시경적 지혈법이 있으며, 이러한 방법은 대부분 위장관 출혈의 지혈술에서 사용되는 방법을 가져온 것이다. ERCP를 시행하는 의사는 다양한 내시경적 지혈술을 모두 숙지하고 있어야, 한가지 지혈술로 실패한 경우에 다른 방법의 지혈술로 전환을 할 수 있어야한다. 또한 내시경적 지혈술에 실패한 경우에는 혈관조영술이나 수술로 출혈을 치료할 수 있는 결정을 할 수 있어야만 한다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도계 질환의 진단 및 치료에 필수적인 내시경 술기이다. 비록 자기 공명 담췌관 조영술이나 초음파 내시경과 같은 비침습적인 검사들로 인해서 ERCP의 진단적인 역할은 감소하고 있으나 여전히 ERCP는 췌담도계 질환의 치료에서 매우 중요하다. 그러나 한국에 서는 시술이 많은 일부 병원으로의 ERCP 집중, 시술 후 합병 증의 높은 위험 그리고 긴 수련과정과 같은 이유로 전임의들 이 ERCP를 배우고자 하는데 주저함이 있다. 이와 같은 배경에서 대한췌담도학회 교육위원회는 한국에서 수련받고 있는 전임의들을 위해 ERCP 교육 가이드라인을 준비해왔다. 대한 췌담도학회 교육위원회는 가이드라인이 현재 수련 중인 전임의들에게 도움이 될 것을 기대한다.

저자들은 상복부 불편감으로 발견된 바터팽대부 점막하 종양의 진단과 치료를 위해 시행한 내시경적 절제술상 신경 절세포 부신경절종과 이소성 췌장이 동시 발현된 증례를 경 험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

대장 내시경 후에 발생한 급성 담낭염은 매우 드문 증례로 알려져 있다. 그러나 담낭염의 위험인자를 가진 환자에서 대장 내시경 후에 복통이 발생했을 경우, 반드시 담낭염을 감별진단해야 한다. 아직까지 정확한 발생 원인에 대해 밝혀진 바는 없으나 대장 내시경 전처치 과정에서 발생한 탈수, 대장 내시경에 의한 대장 점막 손상 등이 보고되었다. 저자들은 대장 내시경후 복통의 원인중 드문 질환인 급성 담낭염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

MEN1 환자에서 췌장 NET는 30-80% 동반된다. 증상 및 악성 가능성이 있는 경우 수술적 절제가 예후에 중요한 영향을 미친다. 수술이 불가능한 췌장 NET에 대해 EUS-EI를 고 려할 때는 합병증과 불완전 치료 및 재발 가능성에 대한 주 의 깊은 고려가 필요하다.

The electric flexible videoscope was developed. The developed components of the videoscope are insertion tube, 360 degrees full articulation tip with joystick control, detachable probe part, camera module equipped with CMOS sensor and adjustable high-intensity white LED light sources. The insertion tube can have strong torsional rigidity from the components of spiral spring and tungsten mesh tube. The handset with joystick control makes it possible to manipulate the videoscope tip articulation in 360 degrees of all directions easily. Over 90 degrees of bending angle measured from the straight camera probe makes it possible to inspect the surface of side wall. The detachable probe model can separate insertion tube with probe. It is useful to select proper length of insertion tube. Several tests were performed to check the development objectives.

십이지장 구부로의 총담관의 이소성 개구는 매우 드물며, 담도 질환이나 재발성/불응성 십이지장 궤양과 관련이 있는 경우가 많다. 저자들은 직시경으로 확인하고 일부는 직시경을 이용한 내시경 역행성 담췌관 조영술로 동반된 담관염을 치료했던 3명의 환자들을 보고한다. 일부 환자에서는 직시경이 시술에 있어 더 효과적이고 유리한 시술환경을 제공할 수 있다.

저자들은 십이지장의 팽대부에서 발견된 종양에 대해 조직검사를 시행, 신경내분비종으로 판단하여 내시경적 유두부 절제술을 시행하였으며 신경절세포 부신경절종으로 진단된 증례를 경험하였으며, 신경절세포 부신경절종이 내시경적 유두부절제술로 성공적으로 치료되었기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.

내시경 역행 췌담관조영술 중 경췌중격절개술은 선택적 담관 삽관이 어려운 환자에서 성공률을 높일 수 있는 방법으로 알려져 있다. 최근 후향적 연구에서는 경췌중격절개술이 침형절개도를 이용한 조임근절개술보다 효과적이며 안전한 것으로 보고되었다. 그러나 이번 증례에서 담석췌장염 환자에서 경췌중격절개술 후 벽내 십이지장 혈종 및 십이지장 폐쇄가 발생하였고 이로 인해 저혈량쇼크 등 치명적인 합병증이 발생하였다. 따라서 급성 췌장염이 동반된 환자에서 내시 경역행췌담관조영술 중 경췌 중격절개술을 시행한 후에는 벽내 십이지장 혈종과 같은 합병증 발생 여부를 주의 깊게 관찰할 필요가 있다고 생각된다.

Infected walled-off pancreatic necrosis (WOPN) is dangerous complication of acute pancreatitis. Open necrosectomy and post-operative irrigation of necrotic cavity have been conventional treatment for infected pancreatic necrosis, however, recently minimally invasive techniques such as endoscopic necrosectomy has been regarded as preferred treatment method for infected WOPN. Endoscopic necrosectomy provides a targeted approach with a reduction in the systemic inflammatory response and avoidance of wound complications. Non alcohol related Wernicke encephalopathy is rare disease caused by thiamine deficiency due to intravenous feeding, and presented an encephalopathy, oculomotor dysfunction, gait ataxia. We report herein a case of Wernicke encephalopathy after successful endoscopic necrosectomy for infected WOPN.

내시경유두절제술은 유두부 선암의 치료에 있어 수술적 절제를 대치할 수 있는 비교적 비침습적인 시술로 알려져 있다. 하지만 시술과 관련된 합병증 발생은 무시할 수 없으며, 췌장염은 비교적 흔히 발생하는 합병증이다. 이를 예방하기 위한 췌관 스텐트 삽입이 시도되고 있으며, 다양한 시술 방법을 소개하고 있다. 하지만 내시경유두절제술 후 예방적 췌관 배액관 삽입이 췌장염 예방에 효과적이라는 데는 논란이 있으며, 이와 관련된 대규모 숫자를 포함한 전향적 비교 연 구가 필요하며, 이를 통해 위험인자를 규명하는 연구가 필요 할 것으로 생각된다.

수술 후 체액 저류는 췌십이지장절제술 후 발생할 수 있는 중요한 합병증 중 하나로 이로 인해 사망률과 재원 기간이 증가할 수도 있다. 초음파내시경 유도 하 배액은 췌장 가성낭종의 치료 방법 중 하나이며 최근에는 수술 후 발생한 체액 저류 치료에 있어서도 성공적인 사례들이 보고되고 있다. 60세 여성이 한 달 동안 4 kg의 체중감소와 5일 전 부터 발생한 황달을 주소로 내원하였다. 복부 전산화단층 촬영 및 내시경 역행성 담췌관 조영술을 이용한 조직검사를 통하여 총담관암이 진단되어 췌십이지장절제술을 시행하였고 수술 2주째 발열, 복통, 백혈구 증가의 임상증상을 보였다. 진단을 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서 소낭의 위오목에 체액저류가 증가하여 내시경적 배액술을 시행하였고 이후 합병증 없이 증상이 호전되었다. 국내에서는 아직 췌십이지장절제술 후 발생한 체액 저류를 내시 경적 배액으로 치료한 증례가 보고된 바 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) remains to be the most common adverse event, even in experienced hands. While most of the PEP has a mild clinical course, it could be severe pancreatitis or into mortality. Recently, several endoscopic techniques, such as pancreatic stent placement, guidewire-assisted cannulation, or early precut cannulation, have been suggested as a possible techniques for the PEP prophylaxis. Since several pharmacologic agents are turned out to be non-effective or equivocal except for the rectal non-steroidal anti-inflammatory drugs which are not available in Korea, this paper will describe the general aspects of PEP and focus on the endoscopy-techniques for PEP prophylaxis.

췌담도 질환의 진단과 치료에 있어서 POC의 역할은 커지 고 있으나 발생 가능한 합병증에 대한 충분한 연구와 경험이 부족한 상태이다. 본 저자들은 총담관 결석을 치료하기 위해 POC를 통한 EHL 후 복통과 함께 간위에 국한되어 자유 공기 소견이 보여 천공 진단 하에 보존적 치료 후 호전되었던 증례를 경험하였다. 그동안 POC의 합병증으로 본 증례와 같은 천공이 보고된 바가 없기 때문에 문헌 고찰과 함께 보고 한다.

괴사성 췌장염은 사망률이 높고 괴사된 췌장 부위에 감염이 동반되어 있을 경우에 패혈증과 다발성 장기 부전이 발생 하여 사망률이 더욱 증가하는 중대한 질환으로 과거에는 수술적 괴사 제거술이 많이 시행되었지만 최근에는 경피적 배액술 또는 내시경적 괴사 제거술과 같은 최소 침습 시술이 치료에 널리 이용되고 있다. 저자들은 경피적 배액술과 내시 경적 배액술을 시행하였으나 치료 반응이 없고 임상적으로 악화 경과를 보이는 환자에서 직경이 넓은 식도 금속 스텐트 를 사용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술을 시행하여 대장 주변(paracolic gutter)에 있는 막으로 둘러싸인 괴사를 성공 적으로 치료한 사례들을 경험하였고 식도 금속 스텐트를 사 용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술이 시행된 증례는 국내 에서 이전에 보고된 바가 없기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

신경내분비종양은 드물지만 완전 절제가 필요한 종양으로 십이지장 주유두에 발생한 경우 췌십이지장절제술이 권고되어 왔다. 하지만 수술에 따른 위험도를 고려할 때, 분화도가 좋고 전이가 없으며 췌관이나 담관에 침범이 없는 선택된 경우에 한해서 내시경절제술이 시도되고 있다. 이번 증례는 내시경 유두절제술을 통하여 신경내분비종양을 완전히 절제하는데 성공한 증례로 십이지장 주유두 신경내분비종양에 있어서 수술에 대한 위험도가 높을 경우 내시경절제술이 대안이 될 수 있음을 보여주었다.