내시경 역행 췌담관조영술 중 경췌중격절개술은 선택적 담관 삽관이 어려운 환자에서 성공률을 높일 수 있는 방법으로 알려져 있다. 최근 후향적 연구에서는 경췌중격절개술이 침형절개도를 이용한 조임근절개술보다 효과적이며 안전한 것으로 보고되었다. 그러나 이번 증례에서 담석췌장염 환자에서 경췌중격절개술 후 벽내 십이지장 혈종 및 십이지장 폐쇄가 발생하였고 이로 인해 저혈량쇼크 등 치명적인 합병증이 발생하였다. 따라서 급성 췌장염이 동반된 환자에서 내시 경역행췌담관조영술 중 경췌 중격절개술을 시행한 후에는 벽내 십이지장 혈종과 같은 합병증 발생 여부를 주의 깊게 관찰할 필요가 있다고 생각된다.

Infected walled-off pancreatic necrosis (WOPN) is dangerous complication of acute pancreatitis. Open necrosectomy and post-operative irrigation of necrotic cavity have been conventional treatment for infected pancreatic necrosis, however, recently minimally invasive techniques such as endoscopic necrosectomy has been regarded as preferred treatment method for infected WOPN. Endoscopic necrosectomy provides a targeted approach with a reduction in the systemic inflammatory response and avoidance of wound complications. Non alcohol related Wernicke encephalopathy is rare disease caused by thiamine deficiency due to intravenous feeding, and presented an encephalopathy, oculomotor dysfunction, gait ataxia. We report herein a case of Wernicke encephalopathy after successful endoscopic necrosectomy for infected WOPN.

내시경유두절제술은 유두부 선암의 치료에 있어 수술적 절제를 대치할 수 있는 비교적 비침습적인 시술로 알려져 있다. 하지만 시술과 관련된 합병증 발생은 무시할 수 없으며, 췌장염은 비교적 흔히 발생하는 합병증이다. 이를 예방하기 위한 췌관 스텐트 삽입이 시도되고 있으며, 다양한 시술 방법을 소개하고 있다. 하지만 내시경유두절제술 후 예방적 췌관 배액관 삽입이 췌장염 예방에 효과적이라는 데는 논란이 있으며, 이와 관련된 대규모 숫자를 포함한 전향적 비교 연 구가 필요하며, 이를 통해 위험인자를 규명하는 연구가 필요 할 것으로 생각된다.

수술 후 체액 저류는 췌십이지장절제술 후 발생할 수 있는 중요한 합병증 중 하나로 이로 인해 사망률과 재원 기간이 증가할 수도 있다. 초음파내시경 유도 하 배액은 췌장 가성낭종의 치료 방법 중 하나이며 최근에는 수술 후 발생한 체액 저류 치료에 있어서도 성공적인 사례들이 보고되고 있다. 60세 여성이 한 달 동안 4 kg의 체중감소와 5일 전 부터 발생한 황달을 주소로 내원하였다. 복부 전산화단층 촬영 및 내시경 역행성 담췌관 조영술을 이용한 조직검사를 통하여 총담관암이 진단되어 췌십이지장절제술을 시행하였고 수술 2주째 발열, 복통, 백혈구 증가의 임상증상을 보였다. 진단을 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서 소낭의 위오목에 체액저류가 증가하여 내시경적 배액술을 시행하였고 이후 합병증 없이 증상이 호전되었다. 국내에서는 아직 췌십이지장절제술 후 발생한 체액 저류를 내시 경적 배액으로 치료한 증례가 보고된 바 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) remains to be the most common adverse event, even in experienced hands. While most of the PEP has a mild clinical course, it could be severe pancreatitis or into mortality. Recently, several endoscopic techniques, such as pancreatic stent placement, guidewire-assisted cannulation, or early precut cannulation, have been suggested as a possible techniques for the PEP prophylaxis. Since several pharmacologic agents are turned out to be non-effective or equivocal except for the rectal non-steroidal anti-inflammatory drugs which are not available in Korea, this paper will describe the general aspects of PEP and focus on the endoscopy-techniques for PEP prophylaxis.

췌담도 질환의 진단과 치료에 있어서 POC의 역할은 커지 고 있으나 발생 가능한 합병증에 대한 충분한 연구와 경험이 부족한 상태이다. 본 저자들은 총담관 결석을 치료하기 위해 POC를 통한 EHL 후 복통과 함께 간위에 국한되어 자유 공기 소견이 보여 천공 진단 하에 보존적 치료 후 호전되었던 증례를 경험하였다. 그동안 POC의 합병증으로 본 증례와 같은 천공이 보고된 바가 없기 때문에 문헌 고찰과 함께 보고 한다.

괴사성 췌장염은 사망률이 높고 괴사된 췌장 부위에 감염이 동반되어 있을 경우에 패혈증과 다발성 장기 부전이 발생 하여 사망률이 더욱 증가하는 중대한 질환으로 과거에는 수술적 괴사 제거술이 많이 시행되었지만 최근에는 경피적 배액술 또는 내시경적 괴사 제거술과 같은 최소 침습 시술이 치료에 널리 이용되고 있다. 저자들은 경피적 배액술과 내시 경적 배액술을 시행하였으나 치료 반응이 없고 임상적으로 악화 경과를 보이는 환자에서 직경이 넓은 식도 금속 스텐트 를 사용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술을 시행하여 대장 주변(paracolic gutter)에 있는 막으로 둘러싸인 괴사를 성공 적으로 치료한 사례들을 경험하였고 식도 금속 스텐트를 사 용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술이 시행된 증례는 국내 에서 이전에 보고된 바가 없기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

신경내분비종양은 드물지만 완전 절제가 필요한 종양으로 십이지장 주유두에 발생한 경우 췌십이지장절제술이 권고되어 왔다. 하지만 수술에 따른 위험도를 고려할 때, 분화도가 좋고 전이가 없으며 췌관이나 담관에 침범이 없는 선택된 경우에 한해서 내시경절제술이 시도되고 있다. 이번 증례는 내시경 유두절제술을 통하여 신경내분비종양을 완전히 절제하는데 성공한 증례로 십이지장 주유두 신경내분비종양에 있어서 수술에 대한 위험도가 높을 경우 내시경절제술이 대안이 될 수 있음을 보여주었다.

Mirizzi’s syndrome (MS) caused by the retention of a stone in the cystic duct stump after cholecystectomy is rare. Most cases of MS are treated by surgical intervention. However, developments of endoscopic accessories and techniques have resulted in the recent introduction of endoscopic treatments for MS. Furthermore, in view of the postoperative morbidity caused by post-operative scarring, the endoscopic approach should be preferred to the surgical approach. In the described case, the authors were able to remove a remnant cystic duct stone endoscopically because the cystic duct stump was wide and non-tortuous. This case shows endoscopic retrograde cholangiopancreatography with mechanical lithotripsy can be utilized in suitable cases of type I MS development after cholecystectomy.

Background/Aims: The ballooning time in endoscopic papillary large balloon dilation (EPLBD) remains controversial. The aim of this study was to evaluate the significance of the ballooning time comparing an immediate balloon deflation method with a conventional ballooning time of > 45 seconds. Methods: Between January 2010 and December 2010, 126 patients with bile duct stones treated with EPLBD and endoscopic sphincterotomy were divided according to the ballooning time: the immediate deflation group (n=56) and the conventional inflation group (ballooning time 45s to < 60s) (n=70). Results: The overall success rate and the success rate of the first attempt of ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) were 96.4% (54/56) and 80.4% (45/56) in the immediate group and 97.1% (68/70) and 77.1% (54/70) in the conventional inflation group. There were no statistically significant differences in the overall success and the first attempt of ERCP success rate (p=0.99, p=0.66). The frequency of mechanical lithotripsy was 0% in the immediate deflation group and 7.1% in the conventional inflation group (p=0.065). Complications occurred in 3.6% (2/56) patients in the immediate deflation group and 8.6% (4/70) patients in the conventional inflation group (p=0.298). Conclusions: The ballooning time in EPLBD does not affect the outcomes of the treatment for bile duct stones. And the feasibility of the immediate deflation method in EPLBD is acceptable.

췌장 가성 낭종의 종격동 침범은 매우 드문 췌장염의 합병증이다. 췌장염 환자가 비전형적인 흉통이나, 호흡곤란, 삼킴곤란 등을 호소하면 이 질환을 의심해 봐야 한다. 종격동 췌장 가성 낭종은 심각한 합병증을 초래할 수 있으므로 빠른 진단과 적절한 처치가 중요하다. 비록 현재까지 제한적으로 시행된 시술이지만, 종격동 가성 낭종에서 초음파 내시경 유도 배액술은 기술적으로도 가능하고 외과 수술보다 덜 침습 적이며 효과적인 배액술이라 할 수 있다. 이러한 종격동 침범 가성 낭종의 치료를 위한 다양한 내시경 배액법의 효과와 안전성에 대한 추가적인 연구가 요구된다.

Tumors of the major duodenal papilla, also known as ampullary tumor, are rare with an approximate 5% incidence of all gastrointestinal neoplasm. These tumors seem to be detected more frequently with increasing performance of upper endoscopic examination and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Adenoma, most common benign disease of ampullary tumor, is very important because of its potential to undergo malignant transformation to ampullary cancer. Especially, endoscopic ultrasound or transpapillary intraductal ultrasonography can provide more detailed and accurate information on the extent of ampullary tumors and proper treatment should be done after diagnosis. Considering perioperative morbidity and mortality of surgical resection, endoscopic papillectomy is regarded as a curative treatment of ampullary adenoma. However, the indication of the procedure is very strict and there are various complications related to the procedure. Therefore, it is important to understand the role of endoscopy in diagnosis and treatment of ampullary tumor. In this review, the diagnostic role of endoscopy for ampullary tumor and the treatment method of endoscopic papillectomy will be discussed.

내시경역행담췌관조영술은 췌담도질환의 진단과 치료에 있어서 널리 사용되는 방법으로 췌장염이나 출혈과 같은 합병증이 많이 발생한다. EPBD는 출혈의 합병증 측면에 있어서 내시경 괄약근 절개술과 비교하여 장점을 가지고 있어서 응고장애가 있는 환자들에서 사용되곤 하며 대량 출혈이 발생하는 경우는 드물다고 알려져 있다. 우상복부 통증으로 내원한 68세 여자가 원위부 양성 담관 협착에 대해 EPBD를 시행한 이후의 출혈이 확인되었고 혈관조영술을 통한 색전술 로 지혈하였으나 대량 출혈로 인한 대사성 뇌병증이 발생하 였다가 지지적 치료로 호전되었다. EPBD를 시행한 이후 대사성 뇌병증을 유발하는 대량 출혈이 발생된 증례는 이전에 보고된 적이 없기에 저자들은 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

Endoscopic snare papillectomy (ESP) for ampulla of Vater tumor (AVT) has been performed successfully instead of surgical ampullectomy (SA) because ESP is a less invasive procedure than SA. Hemorrhage, perforation and pancreatitis are relatively common complications of ESP and other rare complications such as cholangitis, liver abscess has been reported. Recently we encountered a case of acute acalculous cholecystitis after ESP for AVT, which was treated successfully with percutaneous cholecystostomy with intravenous antibiotics. We therefore report this case with a brief review of the literature.

내시경적 역행성 담췌관 조영술은 일반적인 내시경 시술보다 고도의 술기를 요구한다. 따라서, 환자가 느끼는 불편 함이 클 수 있으므로 적절한 진정이 시술의 성공에 중요한 요소가 된다. 프로포폴이 기존의 미다졸람 등의 진정제들을 대체하며 많은 기여를 하고 있는 것은 사실이다. 하지만 호 흡저하와 심혈관계 영향으로 많은 부작용도 나타낸다. Dexmedetomidine은 선택적으로 α2 adrenoceptor에 작용하여 호흡이 비교적 잘 유지되는 진정상태를 제공한다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술과 같은 높은 수준의 진정을 요구하는 시술에서 중요한 역할을 할 수 있다. 주의 깊고 세심한 환자 감시, 적절한 약제의 투여, 산소의 공급 그리고 응급처치 장비나 기구가 준비되어 있다면 좀 더 안전하고 성공적인 시술 이 될 수 있을 것이다.

췌관내 유두상 점액 종양은 점액 생성과 췌관의 현저한 확장을 특징으로 하는 관내 유두상 종양이다. 드물게 주위 인접 장기와 누공을 형성한 췌관내 유두상 점액 종양에 대해 보고되고 있으며 국내에서는 약 6예만이 보고가 되었다. 61세 남성이 6개월 동안 15 kg의 체중감소와 한 달 전부터 발생한 황달, 식욕저하를 주소로 내원하였다. 복부 전산화 단층촬영 및 자기공명영상에서 췌장의 몸통과 꼬리 부분은 다방성 낭종으로 대체되었으며 췌-십이지장루를 동반하였다. 췌-십이지장루의 입구로 점액이 배출되고 있었고 누공의 입구와 누공을 통하여 조직검사를 시행하였으나 염증세포만 나왔다. 병리진단을 위하여 일반적인 상부 위장관 내시경을 누공을 통하여 삽입하여 췌관 내부를 관찰하였고 융모성 병변에서 조직검사를 시행하여서 췌관내 유두상 점액 종양을 수술 전에 진단하고 이후 췌장의 전절제술을 시행하여서 환자를 치료하였다. 누공을 통한 췌관경 검사가 수술 전 조직검사로 췌관내 유두상 점액 종양을 진단하고 환자의 수술 결정에 도움을 주었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

감염성 췌장괴사의 고전적인 치료는 개복 수술이었다. 하지만 개복 수술 후 합병증, 사망률의 유의한 증가가 보고되면서 항생제와 보존적 치료가 일차적 치료로서 우선적으로 선택되고 있다. 보존 치료에 반응이 없는 경우에는 다양한 경로를 통한 배액법 및 괴사제거술 등의 최소 침습시술이 대두되고 있으며, 이러한 최소 침습 시술의 선택은 환자의 임상 양상, 보존적 치료에 대한 치료 반응, 괴사 조직과 위장관의 해부학적 위치 관계에 대한 정확한 평가 및 그에 따른 시술 방법의 선택이 이루어져야 한다. 저자들은 급성 감염성 췌장 괴사에서 항생제 등의 보존적 치료와 경피적 배액술을 시행하였으나 치료반응이 없는 환자에서 경피적 내시경적 괴사 제거술을 통한 성공적인 괴사 치료1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

췌십이지장 동맥류는 드물고 진단에 특징적인 신체 진찰소견이 없어 초기 진단이 어렵다. 이전에는 대부분이 파열과 동시에 진단되었으나, 최근 영상 검사의 발달로 우연히 발견되는 경우가 증가하고 있다. 췌십이지장 동맥류는 대부분이 파열되며, 파열시에는 치사율이 50% 에 달해 정확한 진단에 따른 치료가 중요하다. 파열시에는 혈관 조영술이 진단과 치료를 위한 좋은 검사이나, 검진 상 발견되는 경우에는 췌장종괴와의 감별 위하여 내시경 초음파가 진단에 도움을 줄 수 있다. 저자들은 복부통증을 주소로 내원하여 췌십이지장 동맥류를 전산화 단층촬영과 내시경 초음파를 통해 파열 전 진단하고 경피적 동맥색전술로 후유증 없이 치료한 1 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

내시경역행담췌관조영술을 이용한 내시경 치료는 현재 총담관결석의 주요한 치료법으로 사용되고 있으며 내시경유두괄약근절개술 시행 후 바스켓이나 풍선 카테터를 이용하는 전통적인 내시경적 방법을 이용하여 약 90%에서 결석의 제거가 가능하다. 그러나 이러한 통상적인 방법으로도 10%정도에서는 완전한 결석 제거가 불가능한 것으로 알려져 있다. 내시경역행담췌관조영술에서 담관결석이 완전히 제거되었음이 확인되어도 5년 이상 장기간 추적관찰연구들에서는 3~15% 정도의 결석의 재발을 보고하고 있다. 아직까지 국내에서는 통상적인 방법으로 제거가 어려운 총담관결석이나 재발성 총담관결석의 내시경 치료에 대한 권고안이 마련되어 있지 않아 현재까지 발표된 이에 대한 유럽, 영국과 미국에서의 가이드라인을 검토하고 이를 근간으로 대한췌담도학회의 진료 권고안을 제안하고자 한다.