Korean societal concern for the train accidents is fast and widely increasing with an ever-increasing demand and use for KTX. Most of these train accidents are inclined to be caused by human error. Experts used to attribute the causes of human error to the defects in various aspects such as technology, organizational system, practices, corporate culture, and/or human resource itself. Among the diverse causes of human error, an important one, even though it was rarely focused, may be the issue of impact of rule or procedure change on human error. Giving attention to the implicit importance of this issue, this study intends to highlight the theme of frequent procedure change in railway driving manual as a critical factor of human error. To attain this purpose mentioned above, dual methodologies were adopted. One is to qualitatively analyze the real cases of procedure change in relevant manuals followed by the incident case(passing the station scheduled to stop) happened lately. Another is to quantitatively perform statistical analysis based on questionnaires received from 224 train drivers. Results show that frequent changes in internal affairs procedure is or may be an important factor causing stress and human error from train drivers.

본 연구는 영등포역을 통과한 고속열차가 ‘왜 통과를 했을까?’ 에 의문을 갖고 연구 를 하게 되었다. 승객의 증대에 따라 열차의 운행횟수가 증가할수록 장애나 사고에의 노출 또한 증대된다는 것은 어쩌면 당연한 것이라 하겠다. 열차가 차량기지에서 정비를 마치고 KTX기장(기관사)에게 인계되면 운행이 개시되 는데 열차가 운행하기 위해서는 약 9~10개의 사규를 적용받게 된다. 특히 운전과 관계 된 사규는 열차안전운행에 매우 중요한 필수적인 내용을 포함하고 있기 때문에 KTX 기장(기관사)은 이를 장기간에 걸쳐 암기하게 되는데, 응급을 요하는 상황이 발생할 경우 몇 년간 숙달된 예전의 사규와 새로이 변경된 사규의 혼동으로 인해 기장(기관 사)은 상당한 부담감을 느끼게 되며 적절한 사고조치를 취해야 하는 상황에서 많은 기 장(기관사)들이 심적 스트레스 상황에 노출되어 있다. 그 동안 장애나 사고가 발생하 면 그에 대한 대처는 제도나 시스템 개선보다는 인적보완으로 이루어지는 경향이 있 었다. 그렇기에 사규의 개정이 휴먼에러의 유발에 기여하는 측면은 없는지, 또한 휴먼 에러를 유발시킨다면 어떤 인과관계가 있는지를 발견해 사전에 휴먼에러를 저감시킨 다는 것은 매우 중요한 국면이다. 제357열차의 영등포역 통과사례를 토대로 제도적, 인간적, 시스템적 및 규정개정의 문제 등을 분석하여 각 측면의 문제점을 보완하고 개선함으로써 휴먼에러의 발생을 최소화하고 열차의 안전운행을 제고에 기여할 수 있을 것으로 판단된다.