Korean societal concern for the train accidents is fast and widely increasing with an ever-increasing demand and use for KTX. Most of these train accidents are inclined to be caused by human error. Experts used to attribute the causes of human error to the defects in various aspects such as technology, organizational system, practices, corporate culture, and/or human resource itself. Among the diverse causes of human error, an important one, even though it was rarely focused, may be the issue of impact of rule or procedure change on human error. Giving attention to the implicit importance of this issue, this study intends to highlight the theme of frequent procedure change in railway driving manual as a critical factor of human error. To attain this purpose mentioned above, dual methodologies were adopted. One is to qualitatively analyze the real cases of procedure change in relevant manuals followed by the incident case(passing the station scheduled to stop) happened lately. Another is to quantitatively perform statistical analysis based on questionnaires received from 224 train drivers. Results show that frequent changes in internal affairs procedure is or may be an important factor causing stress and human error from train drivers.

This study tried to propose plan to prevent human error of railroad driver among human error of railroad worker which takes great share in railroad accident. For this, in order to maintain correlation between the accident actually occurred after the opening of high-speed railroad and experience of accident that did not happened, survey on respondent was analyzed by conducting survey on KTX captain who is working in driving work of high-speed railroad, and instruction management team manager who manages KTX captain and captain. This thesis classified the factors by human factor, job factor, environment factor, organization factor, and established human error management model by comparing and analyzing how each factors have spatial interrelations with a railroad accident. The purpose of this study is to contribute to make safe railroad, and reliable railroad by preventing human error accident by minimizing human error of high-speed railroad drivers, and improving driving workers to cope accurately and fast with irregularities through various institutional improvement, improvement of driving facilities, improvement of operating room environment, and improvement of education system.

본 연구는 영등포역을 통과한 고속열차가 ‘왜 통과를 했을까?’ 에 의문을 갖고 연구 를 하게 되었다. 승객의 증대에 따라 열차의 운행횟수가 증가할수록 장애나 사고에의 노출 또한 증대된다는 것은 어쩌면 당연한 것이라 하겠다. 열차가 차량기지에서 정비를 마치고 KTX기장(기관사)에게 인계되면 운행이 개시되 는데 열차가 운행하기 위해서는 약 9~10개의 사규를 적용받게 된다. 특히 운전과 관계 된 사규는 열차안전운행에 매우 중요한 필수적인 내용을 포함하고 있기 때문에 KTX 기장(기관사)은 이를 장기간에 걸쳐 암기하게 되는데, 응급을 요하는 상황이 발생할 경우 몇 년간 숙달된 예전의 사규와 새로이 변경된 사규의 혼동으로 인해 기장(기관 사)은 상당한 부담감을 느끼게 되며 적절한 사고조치를 취해야 하는 상황에서 많은 기 장(기관사)들이 심적 스트레스 상황에 노출되어 있다. 그 동안 장애나 사고가 발생하 면 그에 대한 대처는 제도나 시스템 개선보다는 인적보완으로 이루어지는 경향이 있 었다. 그렇기에 사규의 개정이 휴먼에러의 유발에 기여하는 측면은 없는지, 또한 휴먼 에러를 유발시킨다면 어떤 인과관계가 있는지를 발견해 사전에 휴먼에러를 저감시킨 다는 것은 매우 중요한 국면이다. 제357열차의 영등포역 통과사례를 토대로 제도적, 인간적, 시스템적 및 규정개정의 문제 등을 분석하여 각 측면의 문제점을 보완하고 개선함으로써 휴먼에러의 발생을 최소화하고 열차의 안전운행을 제고에 기여할 수 있을 것으로 판단된다.

기관사와 관제사는 일상적 교번근무의 제도적 틀과 사고 및 장애발생의 가능성을 늘 염려하면서 주어진 과업을 수행해나가고 있다. 최근 철도분야의 휴먼에러에 대한 사회적 관심이 높아지면서 휴먼에러 유발의 원인과 해소방안에 대한 연구관심도 더불어 증대되고 있다. 그 동안 기관사를 대상으로 한 연구가 주류를 이루고 있는 가운데 관제사에 대한 접근은 거의 이루어지지 않았다. 그러나 관제사 또한 안전업무종사자의 일원으로 이들의 과업수행은 휴먼에러와 깊은 관련성이 있다. 따라서 본 연구는 안전업무종사자인 기관사와 관제사의 휴먼에러 및 그 선행요인과 후행요인을 탐색적으로 밝히되 사회심리변인들의 상관관계분석 결과를 토대로 두 직종을 비교관점에서 접근함으로써 좀 더 의미있는 결과를 도출하는데 주력했다.

There is no universally agreed classification of human error, nor is there one in prospect. Thus, a taxonomy is usually made for a specific purpose. To seek the types of human errors in the environment of man-machine interface under the railway industry, we develop a cognitive information processing model incorporating the human's mental states. Using the model, this study investigates the types of human errors about the railway workers. Thus, a survey is conducted for railway safety personnel-locomotive engineers, station employees, and train commanders- in Korean railway company. Through the survey that is designed to investigate four types of human errors from the Questionnaires composed of thirty Questions, we analyze the types of human errors related to railway safety according to affiliated offices, operation shifts, age, and working years. Finally, from the insights of the results some guidelines for the railway safety management are presented.

최근 자동화생산 및 장치산업에서 로봇시스템의 사용이 증가하고 있다. 그러나 로봇 오퍼레이터, 프로그래머, 공무요원 등 간의 커뮤니케이션 부족으로 휴먼에러가 발생하여 사람의 안전재해사고 뿐 아니라 로봇시스템 가동율에서도 나뱉 영향을 주고 있다. 따라서 본 연구에서는 여유컴포넌트 마코프모형을 기초로 휴먼에러를 고려한 마코프모형을 제안한다.