Purpose: The purpose of this study was to describe nurses' experiences of patient safety incidents. Methods: Data were collected from June 1 to August 31, 2019 through in-depth interviews with 10 nurses who worked in tertiary hospitals. Data were analyzed using Braun & Clarke’s thematic analysis method. Results: Four themes and eighteen sub-themes emerged as follows. ‘Falls resulted in fatal consequences, the importance of precaution education’, ‘Errors occurred due to incompliance to verification protocol’, ‘Responsibility for catching other people's errors’, ‘Hospital environment from the viewpoint of patient safety’. Conclusion: The findings provided valuable information on the nurses’ experiences of patient safety incidents, which may have serious consequences and are not easily addressed. Programs to prevent patient safety incidents and systems to guard against these incidents should be established. Organizational safety culture also needs to be improved.

Considering the features of body repair for automotive body where same damage and repair conditions does not exist in car accident, it is essential to acquire know-how and continuously approach new materials and new technologies on the site of maintenance where the theoretical instruction of textbook cannot react accurately minute by minute. Especially, in case of car repair from unexpected accidents such as body repair or dent repair, it is difficult to satisfy vehicle owners despite their request. Accordingly, this study researched the better maintenance technology to restore to its original state with more improved technology as vehicle owners wish. This study made time to repair reduced by 98% and the cost reduced by 79.6% through the accurate diagnostic technique before repair and maintenance technologies of body crash analysis applying property of high-speed tensile. It also obtains intangible effects including prevention of environmental pollution and maximization of vehicle owners satisfaction.

One of the promising candidates for accident-tolerant fuel (ATF), a ceramic microcell fuel, which can be distinguished by an unusual cell-like microstructure (UO2 grain cell surrounded by a doped oxide cell wall), is being developed. This study deals with the microstructural observation of the constituent phases and the wetting behaviors of the cell wall materials in three kinds of ceramic microcell UO2 pellets: Si-Ti-O (STO), Si-Cr-O (SCO), and Al-Si-Ti-O (ASTO). The chemical and physical states of the cell wall materials are estimated by HSC Chemistry and confirmed by experiment to be mixtures of Si-O and Ti-O for the STO; Si-O and Cr-O for SCO; and Si-O, Ti-O, and Al-Si-O for the ASTO. From their morphology at triple junctions, UO2 grains appear to be wet by the Si-O or Al-Si-O rather than other oxides, providing a benefit on the capture-ability of the ceramic microcell cell wall. The wetting behavior can be explained by the relationships between the interface energy and the contact angle.

PURPOSES : This study was purposed to identify the relationships between route characteristics and accident characteristics using the data of 124 routes collected from 78 of the 136 Seoul Neighborhood bus companies. METHODS : A structural equation modeling technique was employed for the analysis. The following four factors that were determined to influence the characteristics of Neighborhood bus accidents were implemented: driver characteristics, route characteristics, driver working conditions, and the management conditions of each company. Additionally, the two dependent variables were set as vehicle to vehicle accidents and vehicle to pedestrian accidents. RESULTS : The results of factor analysis revealed that the management conditions of each company had a negative effect on the working conditions, and that driver characteristics had a negative influence on accident characteristics in the three models. The effects of three major factors such as route characteristics, management conditions of the company, and working conditions on vehicle-to-vehicle accidents were likely to be opposite to the influences on vehicle-to-pedestrian accidents. CONCLUSIONS : Through the analysis of these results, we identified the characteristic causes of Neighborhood bus accidents. Specifically, a driver with more experience is less likely to be involved in a Neighborhood bus accident, and a narrower road is associated with higher accident risk. These results can be used as a reference to improve route and safety management for Neighborhood buses. Furthermore, this study is expected to contribute to the establishment of improved strategies to effectively reduce the number of Neighborhood bus accidents.

The number of elevators in Korea has surpassed 700,000 units in 2019, which is the 8th in the world by number of installed units and 3rd in the world by new units. The word 'lift' is a representative word, and the category includes elevators, escalators, dumb waiters, and moving walks. Those who live in the city will experience using elevators once or twice a day, and these elevators are becoming an indispensable means of transportation when using high-rise apartments or subways. However, such a convenient elevator also has a lot of risks that threaten the safety of the user and actually cause many accidents every year. In particular, escalators (including moving walks), which account for as little as 5% of all elevators, account for 70% of all elevator accidents. According to Heinrich's chain of thought theory, accidents are caused by a combination of factors, which are divided into five stages: Stage 1: Genetic Factors and Social Environment, Stage 2: Individual Defects, Stage 3: Unsafe behavior and Unsafe conditions, Stage 4: Accident, Stage 5: Injury. Heinrich said that three of these five phases, unsafe behavior and unsafe conditions, require safety management and efforts to prevent accidents. In escalator accidents, the analysis of accident cases that have occurred so far will be related to unsafe behaviors and unsafe conditions, and the effective management of these causes of accidents will enable safer and more convenient use of escalators. This study analyzed accident cases of elevator users, focusing on escalator accidents over the last 10 years (2010 ~ 2019), and safety management to prevent safety accidents of elevator users by analyzing the behavior of actual users and questionnaires of experts in related fields. The method was studied.

There has been a significant decline in the number of rail accidents in Korea since system safety management activities were introduced. Nonetheless, analyzing and preventing human error-related accidents is still an important issue in railway industry. As a railway system is increasingly automated and intelligent, the mechanism and process of an accident occurrence are more and more complicated. It is now essential to consider a variety of factors and their intricate interactions in the analysis of rail accidents. However, it has proved that traditional accident models and methods based on a linear cause-effect relationship are inadequate to analyze and to assess accidents in complex systems such as railway systems. In order to supplement the limitations of traditional safety methods, recently some systemic safety models and methods have been developed. Of those, FRAM(Functional Resonance Analysis Method) has been recognized as one of the most useful methods for analyzing accidents in complex systems. It reflects the concepts of performance adjustment and performance variability in a system, which are fundamental to understanding the processes of an accident in complex systems. This study aims to apply FRAM to the analysis of a rail accident involving human errors, which occurred recently in South Korea. Through the application of FRAM, we found that it can be a useful alternative to traditional methods in the analysis and assessment of accidents in complex systems. In addition, it was also found that FRAM can help analysts understand the interactions between functional elements of a system in a systematic manner.

Artificial intelligence (AI) has been applied to most industries by enhancing automation and contributing greatly to efficient processes and high-quality production. This research analyzes the applications of AI-based automobile accident prevention systems. It deals with AI-based collision prevention systems that learn information from various sensors attached to cars and AI-based accident detection systems that automatically report accidents to the control center in the event of a collision. Based on the literature review, technological and institutional changes are taking place at the national levels, which recognize the effectiveness of the systems. In addition, start-ups at home and abroad as well as major car manufacturers are in the process of commercializing auto parts equipped with AI-based collision prevention technology.

사고는 사후조치보다 사전예방이 더 중요하며 이는 하인리히의 법칙을 그 이론적 배경으로 들 수 있다. 준해양사고제도는 유 사사고를 사전에 방지할 수 있는 매우 의미 있는 제도로 국제해양사고조사코드(CI Code)의 발효에 따라 우리나라에서는 2010년에 도입되 어 오늘에 이르고 있다. 이에 선박소유자나 선박운항자는 준해양사고 발생 시 지정된 통보서식에 따라 중앙수석조사관에게 통보하도록 되어있으나 아직까지 자발적인 통보건수는 미미한 실정이다. 이에 본 연구에서는 이러한 문제의 한 원인으로 현재 준해양사고제도의 통 보절차와 통보서식이 미흡하다는 점에 주목하여 이를 심층적으로 분석하여 개선방향을 제시하고자 한다. 이를 위하여 관련규정, 영국과 싱가포르 등 선진해운국의 사례, 항공 및 철도 등 국내 유사교통기관의 사례와 국내 주요 해운선사의 준해양사고 통보절차 및 통보서식 을 분석하였고, 이를 바탕으로 개선방향을 제안하였다. 통보절차의 주요개선방안에는 준해양사고의 자율보고로의 전환, 보고주체의 확대, 통보자의 신분보장의 명기 등이 포함되며, 통보서식 개정의 주요내용은 통보라는 용어대신 보고라는 용어의 사용, 통보서식에 신분보장 의 대한 내용 반영, 선택형 기입항목의 확대를 통한 통계적 가치 증대 등이 포함된다.

2016년 3월 6.67톤 어선이 크레인 작업을 하던 중 복원성 상실로 인한 전복 사고가 발생하였다. 전복은 충돌, 접촉, 좌초, 화재 및 폭발의 결과로 발생한 사고는 제외하고 선박이 뒤집힌 것을 말한다. 지난 9년동안(2010-2018), 전복 사고는 전체 해양사고의 2.34%를 차 지하고 있으며 증가와 감소를 반복하고 있다. 10톤 미만 소형어선의 주된 전복사고 원인은 부적절한 선적에 따른 복원성 상실이다. 어선 법에 따르면 소형 어선은 복원성과 1톤 미만 제한 하중 크레인에 대해서 복원성과 예비검사를 면제해 주고 있다. 본 연구는 고성에서 발 생한 소형 어선의 전복 사고 재결서의 원인으로 언급된 사항 중 크레인 증량에 따른 복원 모멘트 감소에 대해 실제 제원이 비슷한 어선 을 모델링하여 이를 통해 사고 전·후의 어선 상태를 가상하여 복원성을 비교하였다. 그 결과 기존 보다 무거운 크레인으로의 교체 시에는 복원 모멘트 감소와 현단몰입각의 감소로 전복의 위험성이 증가되었다. 표준재화 상태에서는 입·출항시 보다는 어로 활동을 하고 있는 상황에서의 복원 모멘트가 감소되는 것을 확인하였다.

이 연구의 목적은 중학생을 위한 시스템 사고 향상에 적합한 사전 교육 및 STEAM 교육 프로그램을 개발하고 중학생에게 적용하여 프로그램의 효과를 분석하는 것이다. 이 연구는 중학생을 대상으로 시스템 사고에 대한 사전 교육 프로그램과 시스템 사고를 향상시키기 위한 STEAM 교육 프로그램을 개발하는 것이다. 개발된 프로그램은 경상북도에 위치한 소규모 중학교 1학년 4명, 3학년 4명을 대상으로 투입하여 효과를 분석하였다. 시스템 사고의 분석은 Hung(2008)에 의해 개발된 루브릭이 활용되었다. 학생들의 시스템 사고에 대한 신뢰도와 루브릭의 타당도를 확인하기 위해 전문가들이 연구 결과를 검토하였다. 시스템 사고의 효과를 확인하기 위해 루브릭, 시스템 사고에 대한 학생들의 인지, 단어 간 관계 분석, 인과 지도의 검사를 체계적으로 적용하였다. 연구 결과를 정리하면 다음과 같다. 첫째, 시스템 사고 사전 교육 프로그램과 교사용 지도서를 개발하였다. 이는 학생의 시스템 사고에 대한 개념과 인과 지도 작성법에 대한 기초 지식을 학습시키기 위한 것이다. 개발된 사전 교육 프로그램은 ‘지구 온난화’를 주제로 한 무한도전이라는 친숙한 예능 프로그램을 이용하여 인과 지도 작성 방법을 학습하도록 구성되었다. 사전 교육프로그램은 대상 학생들이 친숙하게 접근할 수 있도록 지구 온난화를 주제로 한 예능 프로그램을 기반으로 하였으며, 이를 통해 인과 지도 작성 방법을 학습할 수 있도록 구성하였다. 효과성 검사를 적용한 결과, 학생들의 시스템 사고 향상을 위한 사전 교육 프로그램은 효과적인 것으로 분석되었다. 둘째, ‘분석-설계-제작-평가-시스템 사고’의 5단계로 구성된 ADBAS 모형을 적용하여 ‘공기 소화기’ 주제의 시스템 사고 기반 STEAM 교육 프로그램을 개발하였다. 개발된 프로그램은 시스템의 이해 능력, 시스템 내 관계 파악 능력, 시스템 일반화 능력에 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다. 이 연구를 통해 개발된 사전교육 프로그램 및 STEAM 교육 프로그램은 학생의 시스템 사고 향상을 돕는데 적합하며, 시스템 사고와 STEAM 교육의 접목이라는 점에서 중요한 의미를 가진다. 또한 시스템 사고 향상을 위해 이 프로그램을 투입하기에 적절한 것으로 판단되어 ‘창의융합인재’를 양성하는데 기여할 것이다. 또한 시스템 사고 향상을 위한 위 프로그램의 적절한 투입은 창의융합형 인재를 양성하는 교육 목표를 달성하는 데 있어 기여를 할 것으로 판단된다.

화학물질 취급공정에서 발생하는 화학사고를 예방하기 위해 기본적으로 요구되는 위험성 분석 (Risk Analysis)시 공정의 특성을 잘 반영하는 것이 매우 중요하다. 본 연구에서는 CFD (computational fluid dynamics) 언어를 활용하여 화학공장의 고위험 공정을 대상으로 신뢰성 있는 사고 피해 결과를 분석하고 안전확보 방안을 제시하였다. 이를 위한 방법론적 사례로 화학공장의 RHDS (잔사유수첨탈황공정) 공정을 대상으로 실제공정의 운전조건, 설비 및 장치의 형태와 밀집도, 대기상태, 바람의 영향 등 여러 복합적 변수를 고려하여 FEA (Finite Element Analysis)와 CFD 시뮬레이션을 수행 하여 확산, 폭발 시뮬레이션을 수행하였으며, 3D Scanning 기술, 누출공 크기 산정, 누출량 산정을 위한 CFD 적용 가능성을 검토하였다.

최근 관광, 레저 수요의 증대로 해안 시설물(방파제)에서 낚시를 통해 여가를 즐기는 낚시객의 증대와 아울러 매년 해안 시설물인 소파블록(Tetrapod, TTP)에서의 낙상사고가 사회적 문제가 되고 있다. 본 연구에서는 낙상사고가 주로 발생하는 소파블록을 안전망으로 덮어 낚시객의 낙상을 저감하는 안전사고 방지 시설물 개발의 기초 연구로서 적절한 그물코 크기를 제시하고자 한다. 이는 안전망 시설물의 규모 및 경제성을 고려할 때 반드시 선행되어야 할 부분이다. 본 연구에서 적용한 안전망의 그물코 크기 결정 방법은 낚시객들의 성별, 연령별 현황과 한국인의 인체치수조사 결과를 바탕으로 최적의 그물코 크기를 산정하고자 하였다. 그 최종 결과로서 안전망의 그물 코 크기는 최소 낚시객의 넙다리 둘레에서부터 최대 가슴둘레까지를 고려하여 18.6~27.0 cm의 범위로 산정되었다.

본 연구의 목적은 질산, 황산, 암모니아수, 과산화수소에 대한 생태독성평가를 통해서 사고대비물질들에 대한 기초 독성 데이터베이스를 구축하여, 향후 화학사고 발생시 환경 피해에 관한 의사결정에 과학적 근거를 제공하는 데 있다. 이를 위해 본 연구에서는 사고대비물질 중 토양의 물리·화학적 성질을 변화시킬 수 있는 질산, 황산, 암모니아수, 과산화수소를 대상으로 국내 토착 절지동물인 김어리 톡토기 (Paronychiurus kimi)를 이용한 생태독성평가를 수행하였다. 7일간의 급성독성평가와 28일간의 만성독성평가를 수행하였으며, 시험물질 농도에 따른 토양의 pH 변화를 관찰하였다. 토양의 pH는 질산, 황산, 과산화수소, 암모니아수의 농도가 10,000 mg kg-1 soil dry wt.일 때, 각각 2.86, 2.72, 7.18, 9.69이었다. 질산, 황산, 과산화수소, 암모니아수에 대한 만성독성평가 결과, LC50 값은 각각 2,703, 5,414, 3,158, 859 mg kg-1 soil dry wt.이었으며, P. kimi의 산란 수에 대한 EC50 값은 각각 587, 2,148, 1,300, 216 mg kg-1 soil dry wt.이었다. 비록 본 연구에서는 사고대비물질들의 유입에 따른 토양 pH의 변화만이 조사되었지만, 본 연구의 결과는 P. kimi가 사고대비물질에 의해 변화된 토양의 pH뿐만 아니라 사고대비물질의 유입에 의해 감소된 유기물 함량과 생성된 반응 산물에 의해서도 사망률과 산란수에 영향을 받을 수 있음을 의미한다. 대부분의 사고대비물질들이 토양의 특성을 변화시킬 수 있다는 점을 감안할 때, 토양의 특성 변화와 이에 따른 생물 영향을 고려한 화학사고 후 평가 및 복원 방법이 필요하다.

본 연구에서는 학교숲을 활용한 산림치유 프로그램이 대학생의 정서안정과 긍정적 사고에 영향을 미치는가를 알아보기 위하여 실시하였다. 연구대상은 실험군과 대조군으로 구분하였으며 실험군 35명, 대조군 25명이다. 실험군을 대상으로 2018 년 9월 4일부터 2018년 12월 4일까지 총 120분씩 8회기의 산림치유 프로그램을 실시하였다. 프로그램 참가 전과 후의 정서안정과 긍정적 사고를 살펴보았다. 산림치유프로그램 실시 전과 후에 정서안정과 긍정적 사고의 차이를 알아보기 위해 대응표본 t-test를 실시하고 그 자료는 SPSS 21.0 프로그램으로 분석하였다. 연구 결과, 실험군의 정서안정과 긍정적 사고의 사전-사후 평균값이 증가하였음을 확인했다. 본 연구를 통해 학교 숲을 이용한 산림치유 프로그램이 대학생의 정서를 안정시키 며 긍정적으로 사고하는 것에 영향이 있음을 확인하였다. 이에 산림치유 프로그램은 대학생의 정신건강을 치유하고 예방하기 위한 대안활동으로 활성화 되어야 한다.

Purpose: The purpose of this study was to identify the effects of learner-directed debriefing based on the clinical judgement model (LDCJM) on nursing students’ critical thinking disposition, selfdirected learning, problem-solving ability, and debriefing experience after simulation. Method: This study used a quasi-experimental design with 38 sophomore nursing students from one university. They were divided into an experimental group (n=20) and a control group (n=18). Collected data were analyzed by the Chi-square, the Mann-Whitney U-test, and the Wilcoxon signed-rank test using the WIN SPSS 22.0 program. Results: The experimental group that had participated in the LDCJM indicated significantly higher self-directed learning (U=23.50, p<.001), problem-solving ability (U=94.50 p=.011), and debriefing experience (U=87.00, p=.006) when compared to the control group. Conclusion: The results indicate that LDCJM is an effective learning strategy to improve self-directed learning, problem-solving ability, and debriefing experience. Further study is needed to identify the effects of various debriefing skills.

이 논문은 배타적 경제수역에서 발생한 선박충돌사고의 형사재판 관할권에 관한 법원의 판결요지와 쟁점을 정리하고, 그러한 쟁점을 검토함으로써 법원의 판결을 평석한 것이다. 이 논문의 주요내용을 간략히 정리하면 다음과 같다. 첫째, 레이크호와 주영호의 충돌사고는 우리나라 배타적 경제수역에서 발생 하였지만 유엔해양법협약 제97조 제1항의 공해에서 발생한 선박충돌에 해당하고, 이러한 선박충돌로 인한 해양오염도 유엔해양법협약 제97조 제1항에 규정된 형사책임의 대상에 포함된다. 그렇다면 일단 피고인들과 변호인의 주장은 이유가 있는 것으로 볼 수 있다. 그러나 법원의 판결에 대한 정당성을 최종적으로 판단하기 위해서는 유엔해양법협약 제211조 제5항과 제220조 제6항 등에 대한 추가적인 검토가 필요하다. 둘째, 유엔해양법협약 제211조 제5항과 제220조 제6항 등은 해양환경관리법의 직접적 또는 간접적 제정근거와 적용근거라고 할 수 있지만, 레이크호와 주 영호의 충돌사고로 인한 해양오염에 관한 관할권 행사의 근거를 유엔해양법협 약 제211조 제5항과 제220조 제6항 등에서 찾는다 할지라도 레이크호와 주영호의 충돌사고로 인한 해양오염은 배타적 경제수역에 중대한 피해를 야기하거나 야기할 위험이 있는 경우에 해당하지 않기 때문에 유엔해양법협약 제220조 제6 항의 적용대상이라고 볼 수 없다. 따라서 유엔해양법협약 제97조 제1항에 따라 가해선박의 기국인 홍콩이나 가해자 국적국인 중국이 형사재판 관할권을 포기하지 않는 한 유엔해양법협약 제97조 제1항에 따라 이 사건에 대해 우리나라의 형사재판 관할권이 인정되지 않기 때문에 법원은 피고인들과 변호인의 주장을 받아들여 공소기각의 판결을 선고하여야 한다.