췌장낭성병변은 최근 영상기술의 발전으로 우연히 발견되는 비율이 점차 증가하고 있으며, 유병률은 복부컴퓨터단층촬영을 시행한 사람에서 많게는 13.5%까지 보고되었다. 그러나 췌장낭성질환의 정확한 진단은 양성에서 악성 질환까지 다양한 형태로 보일 수 있어 영상학적 진단만으로는 매우 어렵다. 초음파내시경은 췌장낭성병변을 비교적 정확하게 진단하고 치료를 결정하는 데 매우 중요한 도구로 사용된다. 그러나 내시경 초음파는 악성으로 진행 가능한 점액성 췌장낭종과 다른 췌장낭종질환을 구분하는 데 정확도가 65-75%에 불과하다. 인공지능은 대장암, 폐암, 유방암과 같은 여러 종류의 암 진단의 정확도를 향상시키는 데 효과적인 도구로 사용되고 있으며, 최근 연구에서는 췌장낭성병변에서도 점액성 종양과 비점액성 종양을 구분하고 악성으로 진행 위험도를 평가하는 데 도움이 되는 것으로 보고되고 있다. 인공지능의 적용은 영상분석에도 국한되지 않고 최근에는 췌장낭종의 액체 분석, 유전자 분석, confocal laser endomicroscopy 등 다양한 분야에서 활용되고 있으며 기대되는 연구 결과를 발표하고 있다. 인공지능은 의료 분야에서 아직 시작단계에 있어, 임상에 적용하기 위해 적절한 알고리즘을 개발하는 데에는 개발자들의 큰 노력이 필요하다. 그러나 이러한 기술은 앞으로 췌장낭종 병변을 보다 정확하게 진단하고 효과적이고 효율적으로 관리하는 데에 도움을 줄 수 있는 잠재력을 가지고 있다고 하겠다.

Gallbladder cancer is the most common cause of hilar biliary obstruction; however, it rarely causes combined biliary, duodenal, and colon triple obstruction. In this case, the quality of life for a patient with recurrent gallbladder cancer with combined duodenal, colonic, and biliary obstruction was improved by endoscopic and endosonographic palliation, despite its technical difficulty and complexity. Seven metal stents were implanted one by one using only endoscopic methods. Successful stent-in-stent placement and endoscopic ultrasound-guided stenting after failed ERCP improved the patient’s quality of life to the extent that there was no need for any external drainage.

Since the development of endoscopic ultrasound (EUS), the importance in the using EUS in pancreas and biliary tree has gradually increased. In order to properly observe the pancreas and biliary tree in EUS, it is necessary to learn landmark structures at each location, such as the stomach and duodenum, and to learn the positional relationship between them and normal structures. In this article, we will deal with the examination method at each position of the linear and radial EUS and reveal the normal EUS image.

담낭암은 드물지만 치명적인 악성 종양으로 초기에는 증상이 없어 대부분의 담낭암이 늦게 진단되고, 급속하게 인접 장기로 전이되기 때문에 예후가 불량하다. 따라서 담낭암을 조기에 발견하는 경우는 드물고, 담낭담석이나 용종으로 수술적 절제를 시행한 후 우연히 발견되는 때가 대부분이다. 저자들은 급성 무결석 담낭염 환자에서 초음파 내시경을 통해 비교적 조기에 담낭관암을 발견하여 성공적으로 치료할 수 있었던 증례를 경험하였다. 이에 문헌고찰과 함께 보고한다.

췌담도 질환에서 내시경 초음파 유도하 경벽 배액술은 췌장주위 액체고임과 담낭, 담도, 췌관 등의 배액이 필요한 다양한 상황에서 기존의 침습적인 치료를 대체할 수 있는 효과적인 치료로서 적응증을 넓혀가고 있다. 최근 내시경 초음파 유도하 경벽 배액술에 특화된 다양한 스텐트가 개발되면서 보다 효과적이고 안전한 시술이 가능해졌다. 본고에서는 내시경 초음파 유도하 경벽 배액술을 위해 개발된 다양한 스텐트들의 특징과 치료 성적에 대해 고찰하였다.

초음파 내시경 검사는 내시경 선단에 달린 초음파 탐지자를 이용하여 위장관 내에서 초음파를 이용하여 주변 장기를 관찰하는 검사다. 초음파 내시경을 이용하면 췌장을 고해상도로 실시간 관찰하면서 병소에 대한 조직 검사가 가능하다. 초음파 내시경 유도하 조직 검사는 지난 20여 년간 초음파 내시경 및 세침의 발전과 해부학적 구조의 이해 및 내시경을 통한 조직 검사 술기 등의 발전으로 췌장 질환에 대한 기본적인 비수술적 조직 검사가 되었다. 본고에서는 최근에 발표된 유럽 및 국내 가이드라인에서 언급하고 있는 내시경 초음파 유도하 조직 검사의 췌장 병변에서의 활용 기준과 다양한 종류의 조직 세침의 특성에 따른 선택, rapid on site evaluation, stylet 및 음압의 사용, fanning technique 등 검사에서 고려할 사항 및 조직 검체 처리 방법, 합병증 및 교육에 대해서 간략히 기술하였다.

췌장고형종양의 초음파 내시경(endoscopic ultrasound, EUS) 유도하 조직 검사는 기술적 난이도가 높고 침습적이기 때문에 임상에서의 적절한 사용을 위해 엄격한 권고안을 필요로 한다. 이에 대한소화기내시경학회에서는 췌장고형종양의 초음파 내시경 유도하 조직 검사를 위한 임상진료지침을 개발하기 위해 진료지침 개발위원회를 발족하였다. 권고안의 등급과 개별 권고안의 근거 수준은 2014년 출판된 임상진료지침 개발을 위한 Minds Handbook에서 제시된 체계에 기반하여 평가하였다. 본 진료지침 개발위원회는 초음파 내시경 분야의 전문가 16인과 임상진료지침 개발방법론 전문가 1인으로 구성되었으며, 8개 분야에 걸쳐 총 12건의 근거 기반 권고안을 개발하여 췌장고형종양 진단 시 임상의들이 근거에 기반한 임상적 판단을 할 수 있도록 돕고자 하였다. 본 임상 진료지침은 췌장고형종양에서 초음파 내시경 유도하 조직 검사에 대해 다루고 있으며, 권고안에서는 해당 검사의 적응증, 진단 정확도를 최대화하기 위한 기술적 방법론(예: 바늘의 종류 및 직경의 적절한 선택, 충분한 바늘천자횟수, 조직 획득 기술적 방법론, 검체 처리 방법), 시술 관련 합병증, 그리고 숙련도와 교육에 관련된 문제들에 대해 다루고 있다. 본 진료지침은 외부 전문가의 검토를 거쳤으며, 원고작성 시점까지 보고된 가능한 모든 최신 근거들에 기반하여 최선의 진료 방법을 권고하고 있다. 그러나 모든 임상 상황에 본 진료지침을 일괄적으로 적용할 수는 없으며, 기관의 법적/행정적 상황 및 환자의 개별 임상적 상황과 해당 자원의 가용성 등을 고려하여야 한다. 추후 내시경적 기술의 발전과 이로 인한 변화, 임상에서의 최신 근거를 토대로 본 진료지침이 개정될 수 있다.

EUS는 탐촉자를 위나 십이지장에 위치시킬 수 있어 췌장에서 가장 가까운 곳에서 췌장을 관찰할 수 있으므로 매우 작은 췌장종괴도 인지할 수 있다. 또한 종괴 자체에 대한 감별이 어려울 경우 EUS를 통한 조직 검사는 합병증을 최소화하면서 조직학적 확진율을 높일 수 있다. CE-EUS는 종괴의 특성을 파악하기 어려울 때 도움이 된다. 진단뿐만 아니라 치료에서도 EUS를 활용하고 있는데, 에탄올을 이용한 화학적 소작술 또는 RFA 수술 혹은 경과 관찰이라는 이분법적 치료 방식의 간극을 메워주는 비수술적 치료 방법으로 새롭게 시도되고 있다. PNET의 진단 및 치료에 EUS는 다양하게 활용되고 있으며, 향후 지속적인 발전이 기대된다.

EUS는 통상적인 US보다 좋은 영상을 제공하기 때문에 콜레스테롤 용종과 다른 악성 용종과의 감별에 도움을 준다. 그러나 10 mm 이하의 작은 용종성 병변에서는 치료를 결정함에 있어 결정적인 역할을 하는 데는 아직 제한점이 있다. 담낭의 용종성 병변에서 비악성, 악성 그리고 악성화 가능성이 있는 용종성 병변들을 감별하고자 다양한 소견을 통한 점수제 방법과 조영제를 이용한 조영증강 EUS 검사 등의 새로운 검사기법들의 시도가 이루어지고 있어 담낭용종성 병변의 감별과 치료에 도움이 되고 있다.

모호한 담관병변은 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 포함한 하나 이상의 영상 검사에서 관찰되지만, 조직병리학적으로 악성의 근거가 없는 경우로 정의되며, 주로 담관 협착 또는 담관 내 충만결손의 형태로 확인된다. 담도 병변의 조직병리학적 확진을 위하여 ERCP 유도하 경유두적 겸자생검 또는 솔세포진 검사가 일차적으로 시행되고 있지만, 이들 검사의 정확도는 만족스럽지 못한 상태이다. 최근 경구 담도 내시경 검사(peroral cholangioscopy, POC)와 내시경 초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)는 병변의 내시경 기기의 기술적 발전과 검사 중 조직 검사가 가능하다는 장점을 기반으로 모호한 담관병변의 진단에서의 역할이 점차 확대되고 있다. 담관암 진단에 있어 EUS 검사는 병변의 국소적 침범 정도와 주변 임파선 전이 평가에 매우 유용한 검사이다. 957명의 환자를 대상으로 시행된 20개의 연구를 분석한 meta-analysis에서 악성 담관 협착의 진단에 있어 EUS-FNA의 민감도는 80.0%였으나, 원인 질환 및 협착의 위치에 따른 진단율 차이에 대한 연구는 제한적인 상태이다. POC의 경우 극세경 상부위장관 내시경을 이용한 직접 경구적 담도 내시경 검사법(direct POC)과 SpyGlass 시스템(SpyGlass Direct Visualization System, Boston Scientific Corp., Marlborough, MA, USA)이 대표적으로 사용되고 있다. 악성 담관 협착에 대한 POC의 육안적 진단은 기존 연구에서 85-100%와 84-91.7%의 높은 민감도와 특이도가 보고된 바 있지만, 아직까지 악·양성 담관 협착의 정확한 내시경적 육안적 진단 기준이 정립되지 않았기 때문에 조직생검없이 담관 협착을 확진하기는 어렵다. POC 유도하 겸자생검은 육안적으로 병변을 직접 관찰하면서 원하는 부위에서 조직 채취가 가능하다는 장점 때문에 모호한 담관병변의 진단에 최근 활발히 사용되고 있다. 모호한 담관 협착에 대한 SpyGlass 시스템 유도하 겸자생검의 진단 민감도와 정확도는 76.5-88.0%와 77.0-90.0%로 보고된 바 있으며, direct POC의 경우 ERCP 유도하 겸자생검으로 악성이 진단되지 않은 32명의 환자를 대상으로 시행한 조직 검사에서 92.3%의 민감도와 93.6%의 진단 정확도를 보여주었다. 하지만 POC의 경우, 원위부 담관 관찰 시 내시경의 위치 유지가 어렵기 때문에 근위부 담관보다 관찰이 어려우며, 담관 협착의 원인이 담관 외부로부터 기원하였을 경우, 조직 검사의 정확도가 유의하게 낮아질 수 있다는 제한점이 있다. 결론적으로 EUS와 POC는 모호한 담관병변의 감별 진단에 유용한 검사법으로, 검사 중 조직 채취가 가능하다는 장점을 가지고 있지만 검사의 정확도를 최대화하기 위해서는 각 검사법의 장단점을 숙지하여 병변의 특징에 따라 적절한 검사법을 선택하는 것이 무엇보다 중요하겠다.

EUS가 췌장낭성병변의 진단 및 치료에 점차 다양한 방식으로 활용되고 있다. 췌장낭성병변의 정확한 진단은 치료 전략이나 후속 조치를 결정하기 때문에 매우 중요한데, 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상에서 진단이 불확실한 경우, 혹은 악성 가능성을 평가해야 하는 경우에 EUS를 통하여 추가적인 정보를 얻는 데 활용한다. EUS-FNA를 사용하여 낭액에서 세포 검사, 화학 검사, 분자표지자 분석을 시행하여 정확한 진단 및 악성 여부에 대한 정보를 얻는다. CH-EUS는 종양성 낭성병변을 구분하는 데에 매우 정확하였고, 벽 결절을 구분하는 데 유용하다. 세침 공초점 레이저 현미경 내시경 검사는 준 세포 수준 영상을 통하여 실시간 진단을 정밀하게 수행할 수 있다. 세침 경유 낭경과 세침 경유 조직 검사가 최근 요즘 시도되고 있지만, 아직 그 효용성에 대한 근거는 부족한 실정이다. 진단뿐만 아니라 치료에서도 EUS를 활용하고 있는데, 에탄올 혹은 항암제를 사용한 EUS 유도하 소작술은 췌장낭성병변에 대한 수술 혹은 경과 관찰이라는 이분법적 치료 방식의 간극을 메워주는 최소 침습적 치료 방법으로 사용되고 있다. 실제 치료 효과 또는 임상적 이익에 대하여 명확히 증명한 높은 수준의 근거가 추후 필요할 것으로 보인다. 또한 EUS 유도하 고주파열절제술도 새로이 시도되는 치료법 중 하나이다. 이와 같이 췌장낭성병변의 진단 및 치료에 EUS는 다양하게 활용되고 있으며, 향후 지속적인 발전이 기대된다.

부신에서 기원하는 종양 중 갈색세포종은 일반적으로 고형 병변으로 발현되지만, 드물게 낭성 병변으로 발견되는 경우도 있다 . 고혈압과 동반된 부신의 낭성병변에 대해서 갈색세포종을 감별 진단으로 포함시킬 필요가 있으며, 이를 간과할 경우 다발성 장기 부전을 동반하는 고혈압 위기를 초래할 수 있다. 수술 전후에 있어 적절한 조치가 고혈압성 위기를 예방하는 데 있어 중요하다. 저자들은 부신 낭성 부신 병변에 대한 초음파 내시경 유도하 조직 검사로 인하여 유발된 고혈압성 위기가 발생한 갈색세포종 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

췌장암은 진단 당시 대부분 진행된 병기에서 발견이 되기 때문에 예후가 매우 좋지 않은 암으로 알려져 있다. 치료 기술의 발전에도 불구하고 국내 췌장암의 5년 생존율은 약 11%로 위암, 대장암 등 다른 암종에 비하여 성적이 매우 좋지 않다. 췌장암의 조기 진단을 위하여 많은 연구가 이루어지고 있는데, 특히 EUS가 췌장암의 조기 진단에 있어서 유용한 영상학적 진단 방법으로 주목을 받고 있다. 현재 EUS는 췌장의 종양을 발견하는 데 있어서 가장 예민한 검사법으로 인정받고 있다. 특히 종양의 크기가 2-3 cm 이내로 작을수록 CT보다 민감도가 우월하다는 연구 결과들이 많다. EUS는 종양 자체뿐 아니라 림프절, 혈관 등 주위 인접 장기들까지 평가가 가능하기 때문에 수술적 절제 가능성 평가에도 많이 활용되고 있다. CT, MRI와 달리 EUS는 영상을 보면서 실시간으로 조직 검사까지 가능하다는 장점이 있고 이는 췌장암의 조직 확진과 다른 췌장 종양과의 감별 진단에 유용하게 사용되고 있다. 췌장암의 선별 검사는 고위험군에 한하여 제한적으로 이루어지고 있는데, EUS는 췌장 병변의 발견율이 우수하여 선별 검사에서도 중요한 역할을 할 것이라 예상한다.

내시경 초음파 유도 가는 바늘 생검은 췌담도 질환의 진단 영역에서 잘 알려진 안전한 시술이다. 심각한 천공, 췌장염, 출혈, 감염의 합병증은 드물게 보고되고 있다. 시술 후에 발생한 지연성 출혈의 보고는 매우 드물고, 시술 후 가성 동맥류으로 인한 지연성 출혈의 보고는 저자가 알기로는 없는 것으로 알고 있다. 저자는 췌장의 고형성 병변에 대한 내시경 초음파 가는 바늘 생검 후에 발생한 위십이지장 동맥 가성 동맥류로 인한 지연성 출혈을 보고한다. 68세 남자 환자가 췌장두부에 15 mm 가량의 종양으로 시술 10일 후에 흑색변을 주소로 재방문 하였다. 당시 복부 전산화단층촬영을 시행하였고, 2 cm 가량의 조영증강의 둥근 병변이 췌장의 두부에서 확인되었고, 조직 검사 결과는 악성을 시사하지 않았다. 환자에게 추가 검사를 위하여 입원을 권유하였으나 거부하였다. 12일 후에 환자는 반복되는 흑색변을 주소로 응급실에 재방문하였다. 혈관조 영술에서 위십이지장동맥 가성동맥류 소견 및 코일 색전술을 시행한 후 성공적으로 지혈하였다. 환자는 유문 보존 췌십이지장 절제술을 받았고, 병기는 IIB 췌장암으로 진단되었다.

배경목적: 내시경 초음파 유도하 췌장 저류액 배액은 효과적인 시술이나 이 시술에 특화된 맞춤형 부속기구는 부족한 실정이다. 이 연구의 목적은 내시경 초음파 유도하 경위장관 배액술 전용으로 새로 고안된 양측 플랜지가 있는 완전피막형 금속 스텐트의 유용성을 평가하고자 하였다. 방법: 동물연구는 한 마리의 개를 대상으로 하였고 임상연는 췌장 저류액을 가진 5명의 환자 (5명은 췌장가성낭종, 1명은 벽 형성 췌장괴사)를 대상으로 하여 내시경 초음파 유도하 배액술을 시행하였다. 연구의 성과는 기술적, 임상적 성공여부, 합병증, 스텐트 제거 가능 여부로 판단하였다. 결과: 동물연구에서 스텐트는 내시경 초음파 유도하 경십이지장 접근으로 합병증 없이 성공적으로 유치되었다. 시술 직후 시행한 부검에서 담낭-십이지장 연결은 온전하였다. 6명의 환자에서 모두 스텐트는 성공적으로 유치되었다. 모든 환자에서 시술후 합병증과 스텐트 이탈은 없었다. 결론: 새로 고안된 양측 플랜지가 있는 완전피막형 금속스텐트를 사용한 췌장저류액의 내시경 초음파 유도하 경위장관 배액술은 기술적으로 가능하였고 심각한 합병증은 없었다. 스텐트 선단부의 맞춤형 플랜지 형상은 시술의 효과를 배가시켰다.

배경/목적: 췌장 가성 낭종은 급성과 만성 췌장염의 흔한 합병증이다. 내시경 초음파를 통한 배액술은 여러단계와 여러장비들이 필요하다. 모든 병원에서 선형초음파내시경 기계 및 투시영상 검사실을 같이 갖추진 못하고 있다. 우리는 투시영상없이 초음파내시경을 통한 췌장가성낭종의 배액술의 안전성과 효율성을 확인하고자 한다. 방법: 2009년 1월부터 2016년 12월까지 초음파내시경을 통해서 가성낭종의 배액술을 시행한 10명의 환자를 분석하였다. 경위적 접근법을 통하여 시행하였으며, 1개 혹은 2개 의 7Fr 이중돼지꼬리 플라스틱 배액관을 사용하여 배액술을 시행하였다. 결과: 기술적 성공률은 100% 이며, 임상적 성공률은 80% 였다. 2명의 환자에서는 내시경적 배액술로성공하지 못하여, 경피부배액술을 시행하였고, 수술적치료 없이 호전되었다. 3명의 환자에서는 합병증이 발생하였다(출혈, 감염, 스텐트 이탈). 평균 36.5개월을 추적관찰하였을때 가성낭종이 재발한 환자는 없었다. 결론: 투시영상없이 초음파내시경을 통한 췌장 가성낭종의 배액술은 췌장가성낭종의 치료에서 안전하고, 기술적으로 가능하며, 효과적인 방법이다.