이전에 합병증 없이 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)을 여러 번 시행받은 71세 남자 환자에게 내시경 삽입 중 식도 점막 파열이 발생하였다. 점막열상은 내시경클립(endoclip) 을 사용하여 성공적으로 봉합되었으나, 이 합병증으로 인해 식도암과 조기 위암이우연히 동시에 발견되었다. 십이지장경은 위장관, 특히 식도 관찰에 제약이 있기 때문에 임상적으로 중요한 병변을 놓칠 가능성이 있다. 따라서 점막 손상이나 천공을 예방하기 위해 내시경선단에 충분한 윤활제를 도포하는 것과 함께 ERCP 중 상부내시경 검사를 시행하는 것도 고려 되어야 한다. 어느 환자군에서 ERCP 중 상부내시경 검사가 유용할지에 대해서는 향후 대규모 연구가 필요할 것이다.

ERCP는 균혈증을 잘 일으키는 시술이며 시술 후 감염 발 생빈도는 약 1.5% 정도로 낮으나 그 중 상당수는 중증이며 사망률 또한 높다. 최근의 ERCP 후 감염 발생률이 치료 목적의 시술 증가로 감소하지 않아 시술 전 폐쇄성 담관질환 등과 같은 ERCP 후 감염 고위험군을 미리 파악하여 감염을 예방하는 것이 효과적이다. 과거에는 불충분한 내시경 소독 또는 오염된 시술도구로 인해 ERCP 후 감염이 발생하였으나 최근 들어서는 십이지장 경 엘리베이터 채널의 특수 구조에서 기인된 소독 취약성으로 인해 제조사의 소독 지침을 철저히 따르더라도 CRE 집단 감염 사태가 발생하였다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 대 한췌담도학회에서 공지한 ‘십이지장경을 통한 다제내성 균주 감염 전파를 예방하기 위한 권고 사항’을 준수해야 하고 보다 완벽한 소독방법과 내시경 구조개선에 대해 제조사 측과 논의가 필요하다. 간내 담관 또는 간문부 협착 환자의 경우 진단 목적으로는 MRCP를 시행하길 권하며 ERCP는 철저히 치료 목적으로 시행해야 한다. ERCP시 먼저 유도철사를 이용해 선택된 담관에 한해 조영제를 최소한으로 주입해야 하며 주입된 조영제 는 가능한 완전히 배액하여 담관염 발생을 예방해야 한다. 담관내 조영제 주입 전 충분한 담즙 배액이나 조영제 대신 공기 또는 이산화탄소를 이용한 담관 조영이 시술 후 담관염 예방에 도움이 된다. ERCP 시술 전 예방적 항생제 사용이 시술 후 감염을 막는지 여부를 알기 위한 많은 연구들이 최근까지 발표되었지만 대상 환자와 방법의 다양성으로 인해 명확한 결론이 나지 않 았으나 다음과 같은 경우 권유할 수 있다. 감염성 심내막염 발 생시 심각한 결과를 초래할 수 있는 최고위험 심장 상태에서 담관염으로 ERCP를 시행할 경우, 간문부 담관암 또는 원발성 경화성 담관염과 같이 ERCP 후 불완전한 담관 배액이 예 상되는 경우, 췌장 가성낭종 또는 괴사된 췌장조직 내로 조영 제가 우발적으로 들어가서 감염이 예상될 경우, 금속관을 이용한 담관 배액시, 간이식 등 면역저하 환자에서는 시술이 끝난 후 충분한 배액이 이루어질 때까지 계속해서 예방적 항생제를 투여해야 한다. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Enterococci 에 대항하는 항생제 를 선택하며, cefotaxime, ciprofloxacin, ureidopenicillins, imipenem이 일반적으로 추천되며 상기 항생제 투여 후에도 계속해서 감염이 호전되지 않으면 Enterococci 를 방어하기 위해 amoxicillin 또는 vancomycin을 추가하거나 piperacillin/ tazobactam으로 변경한다. 최근 제한적 항생제 사용을 하면서 광범위한 예방적 항생제를 사용하던 과거에 비해 ERCP 후 감염 또는 균혈증 발생이 감소하여 ‘제한적 항생제 정책’으로 나아가는 것이 타당성 있고 비용 효과적이며 항생제 내성 문제도 줄일 수 있겠다. ERCP 후 담관염 또는 담낭염이 발생하면 항생제 투여 및 수액요법과 함께 불충분한 담즙 배액이 의심되는 경우 ERCP를 재시행하여 적절한 담즙 배액술을 시행해야 하며, ERCP로 배 액이 어렵거나 항생제 치료에도 증상 또는 간기능 이상이 개선되지 않으면 PTBD 또는 PTGBD를 즉시 고려해야 한다.

ERCP와 연관된 합병증의 대부분은 사망률 1% 미만으로 임상증상이 경미하고 짧은 입원기간을 요하는 반면 ERCP 후 발생한 천공은 사망율이 10%까지 보고되는 ERCP 후 합병증 중 가장 두려운 합병증이다. 천공 발생 직후 즉각적으 로 인식하고, 이에 따라 조기에 시술 환자의 임상 및 천공 상황에 맞는 적절한 치료를 시행하는 것이 성공적인 치료 성적을 결정짓는 중요한 요소로 알려져 있다. 이를 위해 시술자 는 Billroth II 수술이나 Roux-en-Y 문합수술 등으로 변형된 해부학 구조를 가지고 있는 경우나 시술이 어려웠던 경우 천 공발생의 가능성을 염두에 두고 환자의 증상 및 영상소견을 면밀히 관찰하여 조기진단을 위해서 노력하여야 한다. 천공의 치료로 현재까지는 내시경 자체에 의한 1형 장천공의 경우 즉각적인 수술이, 2형 및 3형 장 천공의 경우 내과적 치료가 우선적으로 고려되나 최근 신기술의 개발로 점차 1형 천공에 대해서도 내시경적 기구를 이용하여 성공적으로 치료 한 보고가 늘고 있으나 아직 수술적 치료를 대체하기는 어렵다.

Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) remains to be the most common adverse event, even in experienced hands. While most of the PEP has a mild clinical course, it could be severe pancreatitis or into mortality. Recently, several endoscopic techniques, such as pancreatic stent placement, guidewire-assisted cannulation, or early precut cannulation, have been suggested as a possible techniques for the PEP prophylaxis. Since several pharmacologic agents are turned out to be non-effective or equivocal except for the rectal non-steroidal anti-inflammatory drugs which are not available in Korea, this paper will describe the general aspects of PEP and focus on the endoscopy-techniques for PEP prophylaxis.

내시경적 역행성 담췌관 조영술은 일반적인 내시경 시술보다 고도의 술기를 요구한다. 따라서, 환자가 느끼는 불편 함이 클 수 있으므로 적절한 진정이 시술의 성공에 중요한 요소가 된다. 프로포폴이 기존의 미다졸람 등의 진정제들을 대체하며 많은 기여를 하고 있는 것은 사실이다. 하지만 호 흡저하와 심혈관계 영향으로 많은 부작용도 나타낸다. Dexmedetomidine은 선택적으로 α2 adrenoceptor에 작용하여 호흡이 비교적 잘 유지되는 진정상태를 제공한다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술과 같은 높은 수준의 진정을 요구하는 시술에서 중요한 역할을 할 수 있다. 주의 깊고 세심한 환자 감시, 적절한 약제의 투여, 산소의 공급 그리고 응급처치 장비나 기구가 준비되어 있다면 좀 더 안전하고 성공적인 시술 이 될 수 있을 것이다.