내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도계 질환의 진단 및 치료에 필수적인 내시경 술기이다. 비록 자기 공명 담췌관 조영술이나 초음파 내시경과 같은 비침습적인 검사들로 인해서 ERCP의 진단적인 역할은 감소하고 있으나 여전히 ERCP는 췌담도계 질환의 치료에서 매우 중요하다. 그러나 한국에 서는 시술이 많은 일부 병원으로의 ERCP 집중, 시술 후 합병 증의 높은 위험 그리고 긴 수련과정과 같은 이유로 전임의들 이 ERCP를 배우고자 하는데 주저함이 있다. 이와 같은 배경에서 대한췌담도학회 교육위원회는 한국에서 수련받고 있는 전임의들을 위해 ERCP 교육 가이드라인을 준비해왔다. 대한 췌담도학회 교육위원회는 가이드라인이 현재 수련 중인 전임의들에게 도움이 될 것을 기대한다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도 질환의 진단과 치료에 필수적인 시술이며, 내시경유두괄약근절개술(EST)은 ERCP를 성공하기 위한 관문이다. EST를 시행하기 위한 장비의 발전에도 불구하고, EST 후 발생한 출혈은 여전히 치명적인 합병증으로 남아있다. EST 직후에 발생한 출혈은 내시경 시야를 방해하여 성공적인 ERCP를 마칠 수 없게 하며, EST 후 지연형 출혈의 경우에는 혈담즙과 이에 의한 담도염, 심지어 혈역학적 쇼크까지 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다. 다행히도 대부분의 출혈은 자발적으로 멈추지만, 임상적으로 의미 있는 출혈량이 있거나, 지속적인 출혈에서는 1차적으로 내시경 지혈술이 필요하다. 에피네프린을 혼합한 식염수의 주사, 전기응고법, 클립이나 밴드를 이용한 기계적 지혈법까지 다양한 내시경적 지혈법이 있으며, 이러한 방법은 대부분 위장관 출혈의 지혈술에서 사용되는 방법을 가져온 것이다. ERCP를 시행하는 의사는 다양한 내시경적 지혈술을 모두 숙지하고 있어야, 한가지 지혈술로 실패한 경우에 다른 방법의 지혈술로 전환을 할 수 있어야한다. 또한 내시경적 지혈술에 실패한 경우에는 혈관조영술이나 수술로 출혈을 치료할 수 있는 결정을 할 수 있어야만 한다.

내시경역행담췌관조영술과 관련된 심폐 합병증은 드물지만 심각한 장애나 심지어 사망까지 발생할 수 있다. ERCP 연 관 심폐합병증으로는 부정맥, 저혈압, 심근 경색, 호흡부전, 저산소증, 흡인 등이 있으며 이런 합병증들은 주로 진정 또는 마취와 관련하여 발생한다. 시술 관련 심폐합병증을 예방 하기 위해서 사용 약물 및 투여 용량에 신중을 기해야 하며, 시술 전 위험인자에 대한 평가는 물론 시술 중, 시술 후 철저한 심폐 활력징후에 대한 모니터링이 필요하다.

ERCP는 균혈증을 잘 일으키는 시술이며 시술 후 감염 발 생빈도는 약 1.5% 정도로 낮으나 그 중 상당수는 중증이며 사망률 또한 높다. 최근의 ERCP 후 감염 발생률이 치료 목적의 시술 증가로 감소하지 않아 시술 전 폐쇄성 담관질환 등과 같은 ERCP 후 감염 고위험군을 미리 파악하여 감염을 예방하는 것이 효과적이다. 과거에는 불충분한 내시경 소독 또는 오염된 시술도구로 인해 ERCP 후 감염이 발생하였으나 최근 들어서는 십이지장 경 엘리베이터 채널의 특수 구조에서 기인된 소독 취약성으로 인해 제조사의 소독 지침을 철저히 따르더라도 CRE 집단 감염 사태가 발생하였다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 대 한췌담도학회에서 공지한 ‘십이지장경을 통한 다제내성 균주 감염 전파를 예방하기 위한 권고 사항’을 준수해야 하고 보다 완벽한 소독방법과 내시경 구조개선에 대해 제조사 측과 논의가 필요하다. 간내 담관 또는 간문부 협착 환자의 경우 진단 목적으로는 MRCP를 시행하길 권하며 ERCP는 철저히 치료 목적으로 시행해야 한다. ERCP시 먼저 유도철사를 이용해 선택된 담관에 한해 조영제를 최소한으로 주입해야 하며 주입된 조영제 는 가능한 완전히 배액하여 담관염 발생을 예방해야 한다. 담관내 조영제 주입 전 충분한 담즙 배액이나 조영제 대신 공기 또는 이산화탄소를 이용한 담관 조영이 시술 후 담관염 예방에 도움이 된다. ERCP 시술 전 예방적 항생제 사용이 시술 후 감염을 막는지 여부를 알기 위한 많은 연구들이 최근까지 발표되었지만 대상 환자와 방법의 다양성으로 인해 명확한 결론이 나지 않 았으나 다음과 같은 경우 권유할 수 있다. 감염성 심내막염 발 생시 심각한 결과를 초래할 수 있는 최고위험 심장 상태에서 담관염으로 ERCP를 시행할 경우, 간문부 담관암 또는 원발성 경화성 담관염과 같이 ERCP 후 불완전한 담관 배액이 예 상되는 경우, 췌장 가성낭종 또는 괴사된 췌장조직 내로 조영 제가 우발적으로 들어가서 감염이 예상될 경우, 금속관을 이용한 담관 배액시, 간이식 등 면역저하 환자에서는 시술이 끝난 후 충분한 배액이 이루어질 때까지 계속해서 예방적 항생제를 투여해야 한다. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Enterococci 에 대항하는 항생제 를 선택하며, cefotaxime, ciprofloxacin, ureidopenicillins, imipenem이 일반적으로 추천되며 상기 항생제 투여 후에도 계속해서 감염이 호전되지 않으면 Enterococci 를 방어하기 위해 amoxicillin 또는 vancomycin을 추가하거나 piperacillin/ tazobactam으로 변경한다. 최근 제한적 항생제 사용을 하면서 광범위한 예방적 항생제를 사용하던 과거에 비해 ERCP 후 감염 또는 균혈증 발생이 감소하여 ‘제한적 항생제 정책’으로 나아가는 것이 타당성 있고 비용 효과적이며 항생제 내성 문제도 줄일 수 있겠다. ERCP 후 담관염 또는 담낭염이 발생하면 항생제 투여 및 수액요법과 함께 불충분한 담즙 배액이 의심되는 경우 ERCP를 재시행하여 적절한 담즙 배액술을 시행해야 하며, ERCP로 배 액이 어렵거나 항생제 치료에도 증상 또는 간기능 이상이 개선되지 않으면 PTBD 또는 PTGBD를 즉시 고려해야 한다.

담관내 유두상 점액 종양은 담관내에서 흔히 발견되며, 최근에는 전암성 병변으로 인식되어 왔다. 담관내 상피세포의 유듀상 성장과 점액생성 및 그로 인한 간내담관의 확장을 특징으로 한다. 수술적 절제가 악성 변화를 막기 위한 최선의 방법이다. 담관내 유두상 점액 종양에 대한 연구가 증가하고 있지만 수술이외의 치료에 대한 보고는 많지 않다. 우리는 75세 여자 환자가 우연히 담관내 유두상 점액 종양으로 진단 받고 아르곤 플라즈마 응고소작술로 성공적 치료를 받은 경우를 보고한다. 환자의 나이와 동반질환 등을 고려하여 수술 적 절제보다는 아르곤 플라즈마 응고소작술을 시행하였고, 치료 4주 후 시행한 경피 경간 담도내시경에서 잔여종양의 증거는 없었다.

간의 혈류는 간동맥과 간문맥으로 공급되기 때문에 간경색은 비교적 드문 질환이고 특히 수술이나 시술 등의 합병증으로 인한 간경색이 아닌 만성 췌장염에 의한 간경색은 더 드물다. 본 저자들은 평소 술을 자주 마시는 만성 췌장염 병력이 있는 31세 여자 환자가 복부 통증을 주소로 내원하여 만성 췌장염에 병발된 간경색과 하췌십이지장동맥의 가성동맥류를 진단하였고 헤파린 투여 및 코일색전술을 통하여 치료에 성공했던 증례를 경험하여 보고한다.

미리찌 증후군은 담낭절제술을 받은 환자들 중 2% 이하를 차지하는 드문 질환이다. 담낭관 변이와 동반된 미리찌 증후 군의 경우는 수술 중 변이의 발견이 어렵고, 수술 후 합병증이 높아 수술적 치료에 어려움이 있다. 본 증례는 과거 복강경 담 낭절제술을 받은 상태에서, 담관염 소견으로 방문하여 저위 합류 담낭관의 잔여 담낭관에 담석이 감돈되어 발생한 미리 찌 증후군을 진단하고, 내시경으로 성공적으로 치료한 사례 이다. 저위합류 담낭관과 같은 해부학적 변이를 동반한 미리 찌 증후군의 경우 수술적 치료가 어렵거나, 불완전할 수 있다. 이에 내시경 역행담췌관조영술을 통한 인공배액관 삽입술 및 UDCA 약물요법 이후 풍선확장술을 이용한 담석 제거술이 수술적 치료의 대안 치료로 고려될 수 있다.

신경내분비종양은 잠재적인 악성의 경과를 가지는 드문 종양으로 완전절제가 치료 원칙이고 십이지장 신경내분비종양 의 경우 완전 절제로 췌십이지장절제술이 원칙적으로 권고되 고 있다. 그러나 수술에 따른 합병증을 고려했을 때 분화도가 좋고 크기가 2 cm보다 작은 종양의 경우 국소 절제술이나 내시경 절제술이 대안으로 제시되고 있다. 이번 증례는 내시경 유두절제술을 통해 십이지장 소유두에 발생한 신경내분비종 양을 성공적으로 치료한 예로 내시경 유두절제술이 췌십이지 장절제술의 대안이 될 수 있음을 보여주었다.