There has been a significant decline in the number of rail accidents in Korea since system safety management activities were introduced. Nonetheless, analyzing and preventing human error-related accidents is still an important issue in railway industry. As a railway system is increasingly automated and intelligent, the mechanism and process of an accident occurrence are more and more complicated. It is now essential to consider a variety of factors and their intricate interactions in the analysis of rail accidents. However, it has proved that traditional accident models and methods based on a linear cause-effect relationship are inadequate to analyze and to assess accidents in complex systems such as railway systems. In order to supplement the limitations of traditional safety methods, recently some systemic safety models and methods have been developed. Of those, FRAM(Functional Resonance Analysis Method) has been recognized as one of the most useful methods for analyzing accidents in complex systems. It reflects the concepts of performance adjustment and performance variability in a system, which are fundamental to understanding the processes of an accident in complex systems. This study aims to apply FRAM to the analysis of a rail accident involving human errors, which occurred recently in South Korea. Through the application of FRAM, we found that it can be a useful alternative to traditional methods in the analysis and assessment of accidents in complex systems. In addition, it was also found that FRAM can help analysts understand the interactions between functional elements of a system in a systematic manner.

2016년 3월 6.67톤 어선이 크레인 작업을 하던 중 복원성 상실로 인한 전복 사고가 발생하였다. 전복은 충돌, 접촉, 좌초, 화재 및 폭발의 결과로 발생한 사고는 제외하고 선박이 뒤집힌 것을 말한다. 지난 9년동안(2010-2018), 전복 사고는 전체 해양사고의 2.34%를 차 지하고 있으며 증가와 감소를 반복하고 있다. 10톤 미만 소형어선의 주된 전복사고 원인은 부적절한 선적에 따른 복원성 상실이다. 어선 법에 따르면 소형 어선은 복원성과 1톤 미만 제한 하중 크레인에 대해서 복원성과 예비검사를 면제해 주고 있다. 본 연구는 고성에서 발 생한 소형 어선의 전복 사고 재결서의 원인으로 언급된 사항 중 크레인 증량에 따른 복원 모멘트 감소에 대해 실제 제원이 비슷한 어선 을 모델링하여 이를 통해 사고 전·후의 어선 상태를 가상하여 복원성을 비교하였다. 그 결과 기존 보다 무거운 크레인으로의 교체 시에는 복원 모멘트 감소와 현단몰입각의 감소로 전복의 위험성이 증가되었다. 표준재화 상태에서는 입·출항시 보다는 어로 활동을 하고 있는 상황에서의 복원 모멘트가 감소되는 것을 확인하였다.

로로 페리선은 급선회 시 선박의 선미부 객실의 증개축으로 인한 무게중심 상승, 과도한 화물적재, 발라스트 부족 등으로 인한 복 원성 결여 및 고박 부실 등의 여러 가지 원인으로 전복되어 해저에 침몰하였다. 이 연구의 목적은 유체-구조 연성(Fluid-Structure Interaction; FSI) 해석기법을 이용하여 급선회에 따른 빠른 침수 및 전복에 이어 침몰사고로 진척된 원인을 과학적이고 정확하게 규명하고 분석하는 것이다. 이를 위해 사고 당시의 동영상과 사진들을 분석하여 시간에 따른 선박의 정확한 자세를 구현하고, 이에 따른 화물 이동과 선체 외부의 해수 유입구와 선체 내부에서의 유입된 해수의 이동 경로에 따른 해수 유입량을 실선 부양 시뮬레이션 및 유체정역학적 특성치 프로그램을 사용하여 정확히 검증하여 실선 침수⋅침몰 시뮬레이션을 수행하여 사고원인을 정확하고 객관적으로 규명하고자 하였다.

In the shipping industry, it is well known that around 80 % or more of all marine accidents are caused fully or at least in part by human error. In this regard, the International Maritime Organization (IMO) stated that the study of human factors would be important for improving maritime safety. Consequently, the IMO adopted the Casualty Investigation Code, including guidelines to assist investigators in the implementation of the Code, to prevent similar accidents occurring again in the future. In this paper, a process of the human factors investigation is proposed to provide investigators with a guide for determining the occurrence sequence of marine accidents, to identify and classify human error-inducing underlying factors, and to develop safety actions that can manage the risk of marine accidents. Also, an application of these investigation procedures to a collision accident is provided as a case study This is done to verify the applicability of the proposed human factors investigation procedures. The proposed human factors investigation process provides a systematic approach and consists of 3 steps: ‘Step 1: collect data & determine occurrence sequence’ using the SHEL model and the cognitive process model; ‘Step 2: identify and classify underlying human factors’ using the Maritime-Human Factor Analysis and Classification System (M-HFACS) model; and ‘Step 3: develop safety actions,’ using the causal chains. The case study shows that the proposed human factors investigation process is capable of identifying the underlying factors and indeveloping safety actions to prevent similar accidents from occurring.

국내외 항공·철도교통의 환경변화로 새로운 사고발생의 위험이 증가하고 있으며, 지난 세월호 사고와 같은 대형사고 재발을 방지하기 위하여 안전강화 정책을 새로이 추진하고 있다. 그러나 거시적 관점에서 항공·철도의 사고는 초대형화 및 감소 추세의 둔화로 조사위원회의 조사건수는 점차 증가하고 있다. 이러한 환경변화에도 불구하고 안전강화의 정책적 노력과는 달리 사고조사와 관련된 정책적·조직적 개선은 아직 미흡한 실정이다. 또한 현재 사고조사위원회는 인력과 재원의 한계로 사고 조사와 관련된 변화에 능동적으로 대응하지 못하고 있는 것으로 보인다. 최근 10년 간 항공기사고 현황을 살펴보면, 감소추세를 보이던 항공기 사고 및 준사고 발생이 증가하는 추세가 나타나고 있으며 철도사고 현황도 전반적인 감소추세와는 다르게 최근에는 감소추세가 둔화되고 있다. 항공·철도사고는 다른 교통수단과 비교했을 때 안전도가 높지만 사고발생 시 사고 피해의규모가 대형화되기에 사고 방지를 위한 노력이 최우선이며 사고 발생 이후의 원인규명을 통한 사고 방지를 위한 체계적이고 효율적인 사고조사 및 대응방안이 필요하다. 따라서 국외 사고조사위원회의 현황 비교·분석을 통해 현재 국내 사고조사위원회의 문제점을 체계적으로 분석하고 이를 통한 개선방안을 제시하고자 한다. 본 연구에서는 항공·철도사고조사위원회의 국내외 현황을 비교·분석하고 현재 위원회의 문제점 도출과 이를 해결하기 위한 개선방안을 제시하고자 한다. 국내 사고조사위원회의 사고조사에서 도출한 문제점을 개선하기 위해서는 위원회의 독립성 강화, 원인 및 Survival Factor(생존요소) 규명 중심의 조사의 필요성을 제시하였다. 또한 사고원인규명을 위한 조사권과 형별관점의 수사권의 우선순위와 시기의 충돌문제가 제기되었다. 추가적으로 철도사고의 경우 항공사고의 경우와 같이 준사고도 조사범위에 포함시키는 등의 방안이 필요하며 이를 위해서는 국외의 사고조사위원회의 독립성, 연구능력의 향상, 조사범위와 조사권 강화가 필요한 것으로 나타났다.

In this paper, ship accidents are analyzed briefly and the main objective is to investigate a potential technological approach for risk assessment of vessel stability. Ship nonlinear motion equation and main parameters that induce ship capsizing in beam seas have analyzed, the survival probability of a ferry in random status have estimated and finally find out a risk assessment concept for ship's intact stability estimation by safe basin simulation method. Since a few main parameters are considered in the paper, it is expected to be more accurately for estimating ship survival probability when considering ship rolling initial condition and all other impact parameters in the future research.