내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 다양한 췌장담도 질환의 진단과 치료에 있어 기본적이며 중요한 시술이다. 그러나 ERCP는 시술의 위험 요소가 크며, 여러 합병증을 동반할 수 있다. 이에 시술자는 적절한 ERCP 수행 능력이 요구되며 여러 술기에 대해 이해하고 가이드라인에 따른 안전한 시술이 필요하며 발생한 합병증에 적절히 대처할 수 있어야 한다.

내시경역행담췌관조영술을 시행함에 있어 의사들은 기본적 으로 보험고시를 잘 알고 있어야 한다. 행위료와 재료비로 나누어서 각각 청구하게 되며 보험고시에 따라 청구해야 나중에 불이익을 받지 않는다. 내시경역행담췌관조영술에 대한 보험고시도 종종 바뀌기 때문에 변경된 내용을 잘 숙지하고 적용해야 한다. 시술 중에는 적절하게 사진을 근거로 남겨야 하고, 시술 후에는 판독지에 시술 과정과 사용한 재료에 대해 기록을 잘 남기는 것이 중요하다. 시술 후에는 처방에 대해 이중 확인하여 보험청구를 제대로 하였는지 검증해야 한다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 다양한 췌장 담도 질환을 가진 환자의 진단 및 치료에 있어 표준이 되고 있다. 치료 ERCP 시술이 점차 복잡해짐에 따라 그 요구에 맞추어 ERCP 부속기구는 발전하고 있다. 선택 삽관부터 내시경 괄약근 절개술/풍선확장술, 풍선 혹은 바스켓을 이용한 담관담석 제거에 이르기까지 다양한 ERCP 부속기구가 필요하고 최적의 환자 치료와 안전을 위해서는 이에 대한 정확한 지식과 올바른 사용이 필수적이다. 본고에서는 진단과 치료 ERCP에 필요한 최신의 ERCP 부속기구에 대해 다루고자 한다.

To date, there is no standardization of the endoscopi c retrograde cholangiopancreatography (ERCP) room setting regarding with the size, equipment or space arrangement. Therefore, the authors visited 11 tertiary hospitals that recently remodeled or newly designed the ERCP room to analyze and identify their advantages and disadvantages. The ERCP room should have enough space for equipments including fluoroscopy, endoscopy, electrosurgical unit, preparation table and for patient movement. The EUS room does not require an independent space unless it is a very large scale hospital, and the ERCP room can be shared. Considering the pros and cons of each equipment, adequate fluoroscopic device should be selected depending on the hospital circumstance. Expensive equipment for X-ray fluoroscopy system is not necessarily good, and it is necessary to install equipment suitable for each hospital situation by understanding the advantages and disadvantages of fluoroscopy. For prevention of ERCP-related radiation hazard, both endoscopist and assistants should wear radiation-blocking apron, thyroid protectors, and lead glasses. Furthermore, a shield that can block radiation between the endoscopist and the patient should be installed to protect high-energy scattered waves. One-way direction should be designed to prevent cross infection when moving the endoscopic equipment from the ERCP to the cleaning room. If possible, it is recommended to keep a cardiopulmonary resuscitation cart in the ERCP room.

내시경역행담췌관조영술은 적지 않은 합병증이 발생할 수 있는 고난이도의 필수 시술로서, 환자에게 보다 안전한 시술을 제공하며 의료의 질을 높게 유지하기 위해서 췌담도인증의 제도의 필요성이 대두되고 있다. 이를 위하여 현재 한국의 세부·분과전문의 제도를 살펴보았다. 이러한 우리의 현실을 고려하여 학회 내에 췌담도인증의 준비위원회를 설립하여 대한췌장담도학회 회원뿐만 아니라 관련된 모든 학회의 여러 의견들을 모아 명확한 목적과 목표를 제시하는 것이 필요하겠다.

내시경적 역행성 담췌관 조영술 시술 중 발생한 십이지장 천공의 발생은 드물게 일어나나 사망에까지 이를 수 있는 주요 합병증 중의 하나이다. 십이지장 천공 발생시 일차적 치료로 수술적 치료가 권고되고 있으나 경우에 따라 해부학적 위치, 천공의 크기, 환자의 상태, 시술자의 숙련도 등을 고려하여 적절한 내시경적 봉합을 시도해볼 수 있다. 저자들은 내시경적 역행성 담췌관 조영술 시행 중 발생한 천공에 대하여 지혈클립으로 일차 봉합하고, 시술을 위한 스텐트 삽입 또한 시행하여 성공적으로 치료한 증례를 보고한다.

급성 담석성 췌장염에서는 췌장염의 일반적인 치료에 더하여, 재발성 담석성 췌장염을 비롯한 담석에 의한 합병증을 줄이기 위해 내시경적 역행성 담췌관 조영술과 담낭절제술을 반드시 고려해야 한다. 담석성 췌장염에 담관염이 동반되어 있거나 명백한 담도폐쇄의 증거가 있는 경우 24-72시간 이내에 시행하는 조기 내시경적 역행성 담췌관 조영술이 필요하다. 담관염은 없으나 담도폐쇄가 의심되는 경우엔 불필요한 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 피하기 위하여, 보다 덜 침습적인 검사 방법인 내시경초음파나 자기공명 담췌관 조영술을 우선 고려해 볼 수 있다. 담낭절제술의 경우 담석성 췌장염의 중증도에 따라 수술 시점을 달리하는 전략이 필요하다. 경증의 담석성 췌장염의 경우, 초기 입원시에 담낭절제술을 안전하게 시행할 수 있다. 중등도 이상의 췌장염에서는 활동성 염증반응이 가라앉은 뒤에, 특히 가성낭종이나 체액 고임이 있는 경우 약 6주 뒤로 담낭절제술을 미루어 시행하는 것이 이환율 감소에 유리하다. 담낭절제술을 받기에 부적절한 환자에서는 내시경 괄약근절개술이 재발성 췌장염을 줄이는데 도움이 될 수 있다. 그러나 내시경 괄약근 절개술을 시행한 환자의 경우에도 담낭절제술을 추가로 시행하는 것이 재발성 췌장염의 위험을 더욱 감소시키므로 가능하다면 담낭절제술을 시행하는 것이 추천된다.

내시경역행담췌관조영술과 관련된 심폐 합병증은 드물지만 심각한 장애나 심지어 사망까지 발생할 수 있다. ERCP 연 관 심폐합병증으로는 부정맥, 저혈압, 심근 경색, 호흡부전, 저산소증, 흡인 등이 있으며 이런 합병증들은 주로 진정 또는 마취와 관련하여 발생한다. 시술 관련 심폐합병증을 예방 하기 위해서 사용 약물 및 투여 용량에 신중을 기해야 하며, 시술 전 위험인자에 대한 평가는 물론 시술 중, 시술 후 철저한 심폐 활력징후에 대한 모니터링이 필요하다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도계 질환의 진단 및 치료에 필수적인 내시경 술기이다. 비록 자기 공명 담췌관 조영술이나 초음파 내시경과 같은 비침습적인 검사들로 인해서 ERCP의 진단적인 역할은 감소하고 있으나 여전히 ERCP는 췌담도계 질환의 치료에서 매우 중요하다. 그러나 한국에 서는 시술이 많은 일부 병원으로의 ERCP 집중, 시술 후 합병 증의 높은 위험 그리고 긴 수련과정과 같은 이유로 전임의들 이 ERCP를 배우고자 하는데 주저함이 있다. 이와 같은 배경에서 대한췌담도학회 교육위원회는 한국에서 수련받고 있는 전임의들을 위해 ERCP 교육 가이드라인을 준비해왔다. 대한 췌담도학회 교육위원회는 가이드라인이 현재 수련 중인 전임의들에게 도움이 될 것을 기대한다.

Complications that may occur after an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) procedure include pancreatitis, bleeding, cholangitis, cholecystis, perforation, and post-ERCP pancreatitis (PEP). Of these, PEP is the most common complication and 10% of patients can die from severe pancreatitis. Prevention of PEP requires the selection of an appropriate patient group according to their ERCP indications and a full awareness of the risk factors. The incidence rate can be reduced to some extent through medication and ERCP manipulation changes. The use of a spile through the guidewire during ERCP manipulation and temporary pancreatic duct stent insertion can be effective, and the administration of suppository NSAIDs as medication reduces the occurrence of PEP. Drugs such as glyceryl trinitrate (GTN), nafamostat, and somatostatin can be considered as the second best treatment in the cases where NSAIDs are contraindicated or where a plastic catheter cannot be inserted or fails after insertion into the pancreatic duct.

ERCP와 연관된 합병증의 대부분은 사망률 1% 미만으로 임상증상이 경미하고 짧은 입원기간을 요하는 반면 ERCP 후 발생한 천공은 사망율이 10%까지 보고되는 ERCP 후 합병증 중 가장 두려운 합병증이다. 천공 발생 직후 즉각적으 로 인식하고, 이에 따라 조기에 시술 환자의 임상 및 천공 상황에 맞는 적절한 치료를 시행하는 것이 성공적인 치료 성적을 결정짓는 중요한 요소로 알려져 있다. 이를 위해 시술자 는 Billroth II 수술이나 Roux-en-Y 문합수술 등으로 변형된 해부학 구조를 가지고 있는 경우나 시술이 어려웠던 경우 천 공발생의 가능성을 염두에 두고 환자의 증상 및 영상소견을 면밀히 관찰하여 조기진단을 위해서 노력하여야 한다. 천공의 치료로 현재까지는 내시경 자체에 의한 1형 장천공의 경우 즉각적인 수술이, 2형 및 3형 장 천공의 경우 내과적 치료가 우선적으로 고려되나 최근 신기술의 개발로 점차 1형 천공에 대해서도 내시경적 기구를 이용하여 성공적으로 치료 한 보고가 늘고 있으나 아직 수술적 치료를 대체하기는 어렵다.

십이지장 구부로의 총담관의 이소성 개구는 매우 드물며, 담도 질환이나 재발성/불응성 십이지장 궤양과 관련이 있는 경우가 많다. 저자들은 직시경으로 확인하고 일부는 직시경을 이용한 내시경 역행성 담췌관 조영술로 동반된 담관염을 치료했던 3명의 환자들을 보고한다. 일부 환자에서는 직시경이 시술에 있어 더 효과적이고 유리한 시술환경을 제공할 수 있다.

내시경 역행 췌담관조영술 중 경췌중격절개술은 선택적 담관 삽관이 어려운 환자에서 성공률을 높일 수 있는 방법으로 알려져 있다. 최근 후향적 연구에서는 경췌중격절개술이 침형절개도를 이용한 조임근절개술보다 효과적이며 안전한 것으로 보고되었다. 그러나 이번 증례에서 담석췌장염 환자에서 경췌중격절개술 후 벽내 십이지장 혈종 및 십이지장 폐쇄가 발생하였고 이로 인해 저혈량쇼크 등 치명적인 합병증이 발생하였다. 따라서 급성 췌장염이 동반된 환자에서 내시 경역행췌담관조영술 중 경췌 중격절개술을 시행한 후에는 벽내 십이지장 혈종과 같은 합병증 발생 여부를 주의 깊게 관찰할 필요가 있다고 생각된다.

본 연구의 목적은 ERCP 검사 시 테이블 보조 기구 사용의 유용성을 평가함에 있다. 이 연구를 위해 ERC P 검사를 시행한 15명의 환자(평균연령: 76.0±11.4 세)와 검사에 참여했던 6명의 의료진을 대상으로 하여 테이블 보조 기구 사용의 유용성 평가를 위해 설문조사를 실시하였고 안락한 정도, 심리적 안정성 및 만족 도 항목에 대하여 최저 1점에서 최대 5점 범위로 집계하여 평가하였다. 안락한 정도에 관한 결과에 있어서 는 테이블 보조 기구 없이 진행한 ERCP 검사에서 환자들이 1.7±0.5점으로 불편하다고 느꼈으며, 이와 반대로 테이블 보조 기구를 사용한 경우에는 4.4±0.5점(p-value≤0.000)으로 편안함을 느꼈다고 조사되었다. 심리적 안정성에 관한 결과에 있어서는 환자들이 테이블 보조기구 사용에 4.8±0.4점으로 안정감을 보였다. 추가적으로 테이블 보조 기구 사용에 대한 환자들의 만족도는 4.9±0.3점이었다. 본 결과를 고려할 때에 ERCP 검사에 있어 테이블 보조 기구의 사용은 그 유용성이 매우 높음을 알 수 있었다.