Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-BD) has emerged as an important alternative to transpapillary biliary drainage by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for malignant biliary obstruction (MBO), especially in cases with failed ERCP. Given the increasing evidences of safety and effectiveness of EUS-BD, EUS-BD as primary biliary drainage has been investigated in clinical trials. However, there are still obstacles that need to be addressed prior to clinical application. In this narrative review, clinical outcomes, hurdles and future perspectives of primary EUS-BD for MBO are discussed.

Immunoglobulin G4 (IgG4) 관련 경화성 담관염과 원발성 담즙성 담관염의 중복은 매우 드문 임상 양상으로, 이로 인한 비대상성 간경변증으로의 진행은 극히 예외적인 것으로 알려져 있다. 본 증례는 두 질환이 병존하며 스테로이드 포함한 치료 에도 불구하고 반복적인 담관염과 담도 협착, 지속적인 IgG4 상승이 관찰되었고, 결국 간섬유화와 복수를 동반한 비대상성 간경변증으로 진행한 사례이다. 기존 문헌에서도 IgG4 관련 질환과 원발성 담즙성 담관염의 중복 또는 다른 장기 침범 사례가 보고된 바 있으나 ursodeoxycholic acid와 면역 치료 병합에 반응하였고 일부에서만 불완전한 치료 반응과 진행성 경과를 보였다. 이러한 중복 사례에서는 간경변 진행 가능성을 신중히 고려해야 하며, 재발성 IgG4 관련 경화성 담관염의 경우 rituximab이 치료 대안이 될 수 있으나, 중복 질환에서의 유효성은 아직 확립되지 않아 최종적으로 간이식까지 고려해야함을 증례로서 보고하는 바이다.

담도 스텐트 삽입 및 제거 시술 과정에서 담도 주위 혈관에 손상을 주어 혈액 담즙이 유발되는 경우가 드물게 보고된다. 불안정한 활력 징후를 동반할 만큼 심각한 혈액 담즙증이 발생한 경우, 구조요법으로 피막형 팽창성 금속 스텐트를 삽입할 수 있다. 본 증례는 급성담관염을 동반한 총담관 담석 환자에게 기계적 쇄석술을 시도하던 과정에서 발생한 바스켓 장치 감돈을 해결하던 중 다량의 혈액 담즙증이 발생하였고, 피막형 팽창형 금속 스텐트 삽입을 통해 내시경적 지혈술에 성공하였으나 이후 경과 관찰 중에 스텐트가 원위부로 이탈 되면서 주위 혈관에 가성동맥류를 동반한 재출혈을 경험하였고 혈관 중재술과 추가적인 지혈술에도 불구하고 결국 사망에 이른 사례이다. 지혈을 위해 삽입한 스텐트가 적절한 위치에 삽입되더라도 지혈이 잘 안될 수 있고, 스텐트가 이탈하게 되면 혈액 담즙증이 악화될 수 있으므로 출혈이 다시 발생하는지를 면밀하게 살피며 주의를 기울여야 한다.

유두주위게실은 담석의 발생 및 재발에 영향을 주는 위험인자로 보고된 바 있다. 하지만 유두주위게실이 내 시 경 역 행 담 췌 관 조 영 술 ( e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e cholangiopancreatography) 시행 중 선택적 담관 삽관의 성공률에 영향을 주는지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 다만, 실제 임상에서는 유두주위게실로 인해 선택적 담관 삽관이 어려운 경우가 분명히 존재하며, 이를 해결하기 위한 다양한 방법이 보고되었다. 본고에서는 생검겸자를 이용해 선택적 담관 삽관에 성공한 증례를 보고하고자 한다.

담도 스텐트가 인접한 담도 주위 혈관에 손상을 주어 혈액 담즙증을 유발하거나 스텐트 제거 시 손상으로 발생할 수 있다고 드물게 보고된다. 스텐트 제거 시 활력징후가 불안정 해질 정도의 혈액 담즙증이 생기는 경우, 혈관조영술을 시행 하기 전 구조 요법으로 피막형 팽창성 금속 스텐트의 압박 효과를 통한 지혈을 기대하고 삽입할 수 있다. 본 두 증례는 간문부 담관암 환자에서 간문부 폐색에 대해 삽입한 담도 스텐트 그리고 간세포암종 환자에서 간동맥 화학색전술 이후 동반된 간농양의 내배액 목적으로 삽입한 담도 스텐트를 각각 교체 목적으로 제거 후 급격히 악화된 대량의 혈액 담즙증을 피막형 팽창성 금속 스텐트를 삽입하여 성공적으로 치료된 사례이다. 한편, 해당 상황에선 정확한 출혈 위치를 알기 어려워 예상되는 출혈 위치를 포함할 수 있을 만큼 높은 위치에 스텐트를 삽입해야 하며 적절한 위치에 삽입되었더라도 지혈이 되지 않을 수 있기에 일시적인 방안이며 스텐트 자체의 한계점들도 있다. 따라서, 기존의 스텐트 제거 시 혈액 담즙증이 발생할 수 있음을 인지하고, 그중 출혈의 위험성이 높은 환자에서는 제거 전 영상 검사를 고려해야 하며 출혈이 발생한 뒤 스텐트를 통해 성공적으로 지혈을 시행했더라도 출혈 및 가성동맥류와 같은 혈관 기형의 확인을 위한 영상 검사를 고려해야한다.

The most important aspect of the imaging role for indeterminate bile duct stricture is to make a differential diagnosis on whether the stricture is highly likely to be malignant or benign. Compared to benign stricture, malignant stricture is longer, thicker, and has indistinct outer border and irregularity of the lumen in contrastenhanced computed tomography and magnetic resonance (MR). Also, in the contrast-enhanced portal phase, malignant stricture has a stronger enhancement than the liver parenchyma. There are studies to differentiate between malignant and benign stricture in diffusion weighted image, a functional MR image, but there remains controversial. Sometimes, malignant biliary stricture may be caused by bile duct invasion of gallbladder cancer, pancreatic cancer, hepatocellular carcinoma, biliary metastasis, and lymphoma. Among the potential causes of indeterminate biliary stricture, the characteristics of multifocal biliary stricture mainly suggest benign sclerosing cholangitis, and various external compression factors that cause biliary stricture can be differentiated by radiologic imaging. There are causes of biliary dilatation without obstructive lesion, radiologic diagnosis can be made by considering various characteristics.

Since the development of endoscopic ultrasound (EUS), the importance in the using EUS in pancreas and biliary tree has gradually increased. In order to properly observe the pancreas and biliary tree in EUS, it is necessary to learn landmark structures at each location, such as the stomach and duodenum, and to learn the positional relationship between them and normal structures. In this article, we will deal with the examination method at each position of the linear and radial EUS and reveal the normal EUS image.

Biliary stent migration is one of the late complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Most of the biliary stent migration is asymptomatic and successfully managed by stent removal. A 66-year-old man with unresectable pancreatic cancer, common bile duct obstruction, and duodenal third portion obstruction underwent endoscopic plastic biliary stent placement and duodenal uncovered metallic stent placement in two separate sessions. After 3 weeks from the duodenal stenting, he presented with hematemesis. Urgent esophagogastroduodenoscopy and magnetic resonance imaging showed hemobilia. The patient recovered with conservative managements. Cross-sectional imagings done 2 months later demonstrated the penetration of the biliary stent into portal vein. Here, we present a case of delayed hemobilia caused by penetration of biliary plastic stent into the portal vein.

Biliary tract cancer (BTC) are highly aggressive and fatal malignancies. As one of the leading cause of death in Republic of Korea, BTC amoung various malignancies has been one of major public health concerns in the country. Although BTCs, including intrahepatic, perihilar, and distal cholangiocarcinoma, are relatively low-incidence malignancies compared to other cancer, but they represent a major health problem in endemic areas like Korea and Asia contries; moreover, the incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma is rising globally. Surgery is the only curative treatment. The optimal surgical approach depends on the anatomical site of the primary tumour, and the best outcomes are achieved through management by specialist multidisciplinary team. Unfortunately, most patients present with locally advanced or metastatic disease. Only up to 20% of patients are diagnosed in early-stage, suitable for the curative surgery. Despite the surgery performed with potentially-curative intent, recurrence rates are high, around 60-70% of patients expected to have disease recurrence. In this review, we present an update of the causes, diagnosis, and treatment with a focus on chemotherapy of BTC.

Primary sclerosing cholangitis (PSC) and primary biliary cholangitis (PBC) are immunemediated chronic liver diseases. PSC is a rare disorder characterized by multi-focal bile duct strictures and progressive liver diseases, in which liver transplantation is required ultimately in most patients. Imaging studies such as magnetic resonance cholangiopancreatography have important role in diagnosis in most cases of PSC. PSC is usually accompanied by inflammatory bowel disease and there is a high risk of cholangiocarcinoma and colorectal cancer in PSC. No medical therapies have been proven to delay progression of PSC. Endoscopic intervention for tissue diagnosis or biliary drainage is frequently required in cases of PSC with dominant stricture, acute cholangitis, or clinically suspected cholangiocarcinoma. PBC is a chronic inflammatory autoimmune cholestatic liver disease, which when untreated will culminate in endstage biliary cirrhosis requiring liver transplantation. Diagnosis is usually based on the presence of serum liver tests indicative of a cholestatic hepatitis in association with circulating antimitochondrial antibodies. Patient presentation and course can be diverse in PBC and risk stratification is important to ensure all patients receive a personalised approach to their care. Medical therapy using ursodeoxycholic acid (UDCA) or obeticholic acid (OCA) has an important role to reduce the progression to end-stage liver disease in PBC.

모호한 담관병변은 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 포함한 하나 이상의 영상 검사에서 관찰되지만, 조직병리학적으로 악성의 근거가 없는 경우로 정의되며, 주로 담관 협착 또는 담관 내 충만결손의 형태로 확인된다. 담도 병변의 조직병리학적 확진을 위하여 ERCP 유도하 경유두적 겸자생검 또는 솔세포진 검사가 일차적으로 시행되고 있지만, 이들 검사의 정확도는 만족스럽지 못한 상태이다. 최근 경구 담도 내시경 검사(peroral cholangioscopy, POC)와 내시경 초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)는 병변의 내시경 기기의 기술적 발전과 검사 중 조직 검사가 가능하다는 장점을 기반으로 모호한 담관병변의 진단에서의 역할이 점차 확대되고 있다. 담관암 진단에 있어 EUS 검사는 병변의 국소적 침범 정도와 주변 임파선 전이 평가에 매우 유용한 검사이다. 957명의 환자를 대상으로 시행된 20개의 연구를 분석한 meta-analysis에서 악성 담관 협착의 진단에 있어 EUS-FNA의 민감도는 80.0%였으나, 원인 질환 및 협착의 위치에 따른 진단율 차이에 대한 연구는 제한적인 상태이다. POC의 경우 극세경 상부위장관 내시경을 이용한 직접 경구적 담도 내시경 검사법(direct POC)과 SpyGlass 시스템(SpyGlass Direct Visualization System, Boston Scientific Corp., Marlborough, MA, USA)이 대표적으로 사용되고 있다. 악성 담관 협착에 대한 POC의 육안적 진단은 기존 연구에서 85-100%와 84-91.7%의 높은 민감도와 특이도가 보고된 바 있지만, 아직까지 악·양성 담관 협착의 정확한 내시경적 육안적 진단 기준이 정립되지 않았기 때문에 조직생검없이 담관 협착을 확진하기는 어렵다. POC 유도하 겸자생검은 육안적으로 병변을 직접 관찰하면서 원하는 부위에서 조직 채취가 가능하다는 장점 때문에 모호한 담관병변의 진단에 최근 활발히 사용되고 있다. 모호한 담관 협착에 대한 SpyGlass 시스템 유도하 겸자생검의 진단 민감도와 정확도는 76.5-88.0%와 77.0-90.0%로 보고된 바 있으며, direct POC의 경우 ERCP 유도하 겸자생검으로 악성이 진단되지 않은 32명의 환자를 대상으로 시행한 조직 검사에서 92.3%의 민감도와 93.6%의 진단 정확도를 보여주었다. 하지만 POC의 경우, 원위부 담관 관찰 시 내시경의 위치 유지가 어렵기 때문에 근위부 담관보다 관찰이 어려우며, 담관 협착의 원인이 담관 외부로부터 기원하였을 경우, 조직 검사의 정확도가 유의하게 낮아질 수 있다는 제한점이 있다. 결론적으로 EUS와 POC는 모호한 담관병변의 감별 진단에 유용한 검사법으로, 검사 중 조직 채취가 가능하다는 장점을 가지고 있지만 검사의 정확도를 최대화하기 위해서는 각 검사법의 장단점을 숙지하여 병변의 특징에 따라 적절한 검사법을 선택하는 것이 무엇보다 중요하겠다.

생분해성 스텐트는 인체 장기 내에 삽입 후 제거할 필요가 없다는 매우 매력적인 장점이 있다. 이로 인해 오래 전부터 시장성 및 성공을 염두에 두고 인체 장기별로 여러 가지 생분해성 물질들을 이용한 생분해성 스텐트들이 개발 및 인체 적용이 지속되어 왔다. 소화관 영역에서는 식도 양성 협착을 처음 적응증으로 하여 인체 연구가 시작이 되었으며, 현재는 여러 한계점을 극복하고 양성 담도 협착 및 양성 췌관 협착에도 시도가 되고 있다. 하지만 생분해성 물질이 분해되는 시간을 적절히 조절하면서 확장력을 높게 유지하기 위해서는 원사의 두께를 일정한 두께로 유지할 수밖에 없기 때문에 해결해야 할 문제점들이 적지 않다. 본고에서는 기존 생분해성 스텐트들과 관련된 이슈들 또는 치료 성적들을 인체 장기별로 알아보고자 하였으며, 생분해성 스텐트 개발과 관련된 기초적인 사항들에 대한 개념들 및 해결해야 할 문제점들을 논하였다.