내시경 유두부괄약근 절개술 후 통상적인 내시경결석제거술로 제거가 어려운 거대총담관결석에 대한 치료로 일차적으로는 소절개 내시경 유두부괄약근 절개술 후 내시경 유두부 큰풍선 확장술을 권고한다. 내시경 유두부괄약근 절개술과 내시경 유두부 큰풍선확장술 후에도 제거가 어려운 거대총담관결석의 경우에는 담도내시경하 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 고려해 볼 수 있으며 일시적 담관 스텐트 삽입술을 권고한다. Billroth-II 수술, Roux-en-Y 문합술 등 해부학적 변화로 내시경역행 담췌관조영술이 어려운 총담관결석 환자에서는 소장내시경 또는 경피경간적 담도내시경을 통한 담석제거술을 선택적으로 시행할 수 있으며, 초음파내시경 유도하 중재 시술도 최근 시행되고 있다. 재발성 총담관결석에 대한 일차 치료로는 내시경역행담췌관조영술이 추천된다.

총담관결석의 치료를 위해 안전하고 효과적인 ERCP를 시행하려면 적절한 예방적 항생제의 사용은 필수이며, 출혈 관련 합병증 감소를 위해 항응고제의 중단과 출혈 위험성이 높은 환자들에게 EST 대신 EPBD를 시행하는 것이 필요하다. 뿐만 아니라 PEP 감소를 위한 적절한 췌관 스텐트의 삽입을 고려해야 하며, 담낭 담석이 동반되었을 경우 총담관결석의 치료가 끝났다면, 환자 상태를 고려하여 선택적으로 담낭절제술을 시행해야 한다.

총담관결석의 진단은 환자의 임상 양상과 여러 혈액, 영상 및 내시경검사 등을 통해 이루어진다. 총담관결석이 의심되는 환자에서 초기검사로 간기능검사와 복부초음파 혹은 복부 CT를 시행할 수 있으며, 이러한 초기검사 결과를 바탕으로 총담관결석의 저위험군, 중등도위험군 및 고위험군으로 분류할 수 있다. 총담관결석의 저위험군은 간기능검사가 정상이고 영상검사에서 총담관의 확장이 나타나지 않는 경우로, 이러한 환자에서는 총담관결석을 시사하는 증상이 지속되지 않는 한, 추가적인 검사는 필요하지 않다. 총담관결석의 중등도위험군은 간기능검사에서 이상을 보이거나, 영상검사에서 총담관 확장을 보이는 경우로, EUS나 MRCP 검사를 추가로 시행할 수 있으며, 추가 검사에서 총담관결석이 확인되는 경우 ERCP의 시행이 필요하다. 총담관결석의 고위험군은 임상적으로 담관염이 있거나 영상검사에서 총담관결석이 확인되는 경우이며, 다른 추가 검사 없이 진단 및 치료 목적으로 ERCP 시행이 권고된다.

2013년 본 학회에서 총담관결석 진료 권고안이 발간된 이후, 최신의 치료 기술을 반영하면서도 국내 의료 환경을 고려한 임상 진료지침 개정에 대한 요구가 있었다. 이에 대한췌장담도학회는 최근까지 발표된 국내외의 총담관결석과 관련된 중요 문헌을 수집, 분석 및 고찰 후, 전문가 집단을 대상으로 설문조사 시행, 임상진료지침을 개정하였다. 개정된 임상진료지침은 1) 총담관결석의 진단, 2) 총담관결석의 내시경 치료, 3) 난치성 총담관결석의 내시경 치료 3개 분야로 작성되었으며, 총 13개의 권고사항과 그 근거를 제시하는 형태로 기술하였다.

총담관결석의 치료는 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 결석을 제거하는 것이 표준적인 방법이며 내시경유두부 괄약근절개술 및 내시경유두부풍선확장술을 시행한 후 바스켓 및 풍선도관, 기계석 쇄석술 등의 여러가지 방법을 사용하여 그 성공률은 90% 이상으로 알려져 있다. 그러나 일부 거대담석이나 담도협착이 동반된 경우 등에서는 담석의 제거에 실패하는 경우가 있다. 본 저자들은 방사선 비투과성 담석에 대해서 일반적인 담석제거를 위한 방법을 사용한 후에도 담석제거에 실패하고 기계적 쇄석술을 시행하던 중 바스켓의 철선이 끊어지면서 담석과 함께 총담관 내에 잔류하게 된 환자에서 체외충격파 쇄석술을 시행하여 담석을 파쇄한 후 담석의 제거에 성공하였던 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

담관 결석은 폐쇄성 황달, 담도염 및 췌장염 등 합병증을 일으킬 수 있으며, ERCP가 1차 치료로 권유된다. 그러나 ERCP 후 부작용의 발생이 적지 않은 만큼, 이를 최소화하기 위해서는 시술 전 담석의 크기 및 개수, 환자의 출혈성 경향 등 위험인자의 확인이 필요하며, 이에 따른 담석 제거를 위한 적절한 방법이 무엇인지에 이해가 필수적이다. 또한 풍선도관이나 바스켓과 같은 부속기구의 장, 단점 및 적응증 그리고 부작용 대처법에 대해서 충분한 숙지가 필요하다.

난치성 담관결석은 내시경 유두 괄약근 절개술 후 EPLBD, 기계적 쇄석술, 경구담관경 유도하 담관 내 전기수압쇄석술 혹은 레이저 쇄석술, 일시적 플라스틱 담관 스텐트 삽입, 경피경간담관경유도하 쇄석술, 체외충격파쇄석술 등 다양한 시술을 통해 해결될 수 있다. 본고에서는 가용 가능한 다양한 방법을 사용하여 난치성 총담관결석을 제거한 증례를 소개하고 각각의 과정에서의 시술의 어려움을 극복하는 대응방법을 논의하고자 하였다.

Lactococcus garvieae is a Gram-positive cocci that has been known to be a fish pathogen, and considered as a low virulence organism rarely associated with human infection. We report a case of acute cholangitis with common bile duct (CBD) stone and bacteremia by L. garvieae bacteremia in a 70-year-old male. The patient presented with epigastric pain and was diagnosed with two CBD stones. Blood culture obtained prior to empiric antimicrobial therapy with ceftizoxime sodium showed growth with Escherichia coli and L. garvieae. The bacteria were confirmed by matrix-assisted desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Initial attempt at endoscopic biliary drainage failed, and the patient underwent percutaneous transhepatic biliary drainage and subsequent stone removal. He occasionally ingested raw fish and had a history of gastric ulcer with acid suppression therapy, which could be possible risk factors for L. garvieae infection. This is the first case of L. garvieae bacteremia in acute cholangitis.

내시경역행담췌관조영술로 제거가 어려운 담관결석에 있어서 경피적 담석 제거 및 쇄석술은 잘 알려진 시술이다. 그러나 경피적으로 만들어진 누공을 확장하는 데 시간이 많이 걸리는 단점이 있다. 내시경 초음파하 담관십이지장문합술은 요즈음 이러한 난치성 담관결석을 제거하는 데 사용되고 있다. 저자들은 최근에 금속 스텐트를 이용한 내시경 초음파하 담관십이지장문합술을 이용한 경험을 소개하고자 한다. 세 명의 총담관 내지 간내 담관결석 환자에서 내시경역행담췌관 조영술로 제거가 실패한 후 다양한 도구를 사용해서 이 방법으로 제거하는 데 성공하였다. 심각한 출혈, 감염, 천공 등의 합병증은 없었다. 내시경 초음파하 시술로부터 퇴원까지 10-14일 정도가 소요되었다. 이 방법은 현재 아직 추가 검증이 필요하지만, 내시경역행담췌관조영술로 제거가 어려운 담관결석 환자에서 내시경 초음파하 삽입된 스텐트로 만들어진 누공을 통해서 제거하는 효과적이고 안전한 방법일 수 있다.

본 증례는 복강경 담낭절제술 후 10년이 경과되어 발생한 총담관 결석의 예로, 결석 내 포함된 외과용 클립이 담관결석의 원인이 되었을 것으로 추정된다. 내시경으로 제거한 총 담관결석 내에 외과용 클립이 발견되어 수술시 사용한 외과용 클립이 총담관 내로 이동하여 총담관 내 결석의 핵으로 작용했을 가능성을 뒷받침한다. 담낭 절제술 후 발생한 우상 복부 통증으로 내원한 환자에서 외과용 클립에 의한 총담관 결석은 진단에 있어 고려해야 할 부분으로 생각된다. 진단은 단순복부촬영에서 우상복부에 금속성 물질이 관찰된다면 의심할 수 있겠으나, 내시경적 담췌관조영술에서 총담관 내에 음영결손과 결석 내부에 금속성 물질이 관찰될 때 가능하다. 치료는 일반적인 총담관 결석의 치료와 동일하며, 내시경을 이용한 유두괄약근 절개술 후 바스켓 및 풍선 카테터를 이용한 결석 제거가 유용하다.

Background/Aims: The ballooning time in endoscopic papillary large balloon dilation (EPLBD) remains controversial. The aim of this study was to evaluate the significance of the ballooning time comparing an immediate balloon deflation method with a conventional ballooning time of > 45 seconds. Methods: Between January 2010 and December 2010, 126 patients with bile duct stones treated with EPLBD and endoscopic sphincterotomy were divided according to the ballooning time: the immediate deflation group (n=56) and the conventional inflation group (ballooning time 45s to < 60s) (n=70). Results: The overall success rate and the success rate of the first attempt of ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) were 96.4% (54/56) and 80.4% (45/56) in the immediate group and 97.1% (68/70) and 77.1% (54/70) in the conventional inflation group. There were no statistically significant differences in the overall success and the first attempt of ERCP success rate (p=0.99, p=0.66). The frequency of mechanical lithotripsy was 0% in the immediate deflation group and 7.1% in the conventional inflation group (p=0.065). Complications occurred in 3.6% (2/56) patients in the immediate deflation group and 8.6% (4/70) patients in the conventional inflation group (p=0.298). Conclusions: The ballooning time in EPLBD does not affect the outcomes of the treatment for bile duct stones. And the feasibility of the immediate deflation method in EPLBD is acceptable.

담관 막양구조는 유병률, 병인에 대해 명확히 정립되지 않은 매우 드문 질환이다. 원인은 선천적으로 발생하기도 하며 담관결석과 동반하여 만성 염증에 의해 후천적으로 발생하기도 한다. 특징적인 임상 증상이 없는 경우가 많으나 일부 환자에서 폐쇄성 담관염의 증상을 유발할 수 있다. 진단 또한 어려웠으나 최근 여러 담도계 검사법의 발달로 조기 발견 빈도가 높아지게 되었다. 저자들은 증상이 없이 우연히 담관 결석이 발견된 65세 남자 환자에서 역행성 담췌관조영술로 총담관 막양구조를 진단하고 풍선 확장술로 치료한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

내시경역행담췌관조영술을 이용한 내시경 치료는 현재 총담관결석의 주요한 치료법으로 사용되고 있으며 내시경유두괄약근절개술 시행 후 바스켓이나 풍선 카테터를 이용하는 전통적인 내시경적 방법을 이용하여 약 90%에서 결석의 제거가 가능하다. 그러나 이러한 통상적인 방법으로도 10%정도에서는 완전한 결석 제거가 불가능한 것으로 알려져 있다. 내시경역행담췌관조영술에서 담관결석이 완전히 제거되었음이 확인되어도 5년 이상 장기간 추적관찰연구들에서는 3~15% 정도의 결석의 재발을 보고하고 있다. 아직까지 국내에서는 통상적인 방법으로 제거가 어려운 총담관결석이나 재발성 총담관결석의 내시경 치료에 대한 권고안이 마련되어 있지 않아 현재까지 발표된 이에 대한 유럽, 영국과 미국에서의 가이드라인을 검토하고 이를 근간으로 대한췌담도학회의 진료 권고안을 제안하고자 한다.

지난 40년동안 내시경역행담췌관조영술은 총담관결석의 치료에서 널리 사용되는 시술이 되었다. 현재 사용되는 다른 시술방법에는 술중총담관탐색술과 경피경간담석제거술이있다. 개별 병원마다 이용할 수 있는 기구와 이러한 시술방법에 익숙한 전문가가 다르고, 이러한 시술을 시행하는 시기도 임상상황에 따라 다양하다. 결과적으로 임상의사는 총담관결석이 의심되는 환자를 치료할 때 다양한 선택사항에 직면하게 된다. 한국, 타이완, 일본 등의 동아시아 지역은 일차적 총담관결석의 유병률이 서양에 비하여 높아서 총담관결석의 치료에 있어서 내시경 치료가 중요한 역할을 차지한다. 그러나 현재까지 출판된 가이드라인은 서양에 편중되어 있어 본고에서 한국의 실정에 맞는 내시경 치료의 가이드라인을 제시하고자 한다.

총담관결석의 진단방법은 여러 가지가 있으며 크게 임상양상, 영상검사 및 내시경검사로 나눌 수 있다. 이 중에서 임상증상, 검사실 소견, 초음파검사 또는 복부전산화 단층촬영과 같은 기본 검사 결과를 바탕으로 총담관결석이 있을 가능성이 높은 군과 낮은 군으로 구별 혹은 층화하여 몇 개의 위험군으로 나누어 치료 방침 및 추가 검사를 시행한다. 저위험군에서는 환자가 담낭담석을 동반하여 담낭절제술이 필요하다면 내시경역행담췌관조영술을 시행하지 않고 바로 담낭절제술을 시행할 수 있다. 중등도 위험군에서는 총담관결석의 제거를 위한 내시경역행담췌관조영술이 필요한지를 알아보기 위하여 자기공명 담췌관조영술이나 내시경초음파검사의 추가 검사가 필요하다. 고위험군에서는 다른 추가 검사 없이 담석 제거 등의 치료를 할 수 있는 내시경역행담췌관조영술을 바로 시행할 수 있다.

총담관결석은 임상의들이 흔히 진료할 수 있는 질환으로 임상적으로 무증상, 복통, 급성 담도염, 급성 췌장염, 그리고 응급처치가 필요한 패혈성 쇼크까지 임상증상이 다양하게 나타난다. 따라서 이를 신속하게 진단하고 적절한 치료를 조기에 시행하는 것은 국민보건과 삶의 질 향상에 매우 중요하다. 혈액검사, 복부 초음파, 복부 CT, MRCP, 내시경초음파 등의 여러 가지 영상 의학적 방법으로 총담관결석을 진단할 수 있다. 또한 대부분의 총담관결석은 내시경역행담췌관조영술과 내시경유두괄약근절개술로 치료가 되고 있지만, 필요에 따라서는 담도내시경, 내시경유두큰풍선확장술, 복강경총담관탐색술, 개복술 등이 사용될 수 있다. 임상적인 증상, 총담관결석의 크기, 환자의 상태에 따라서 총담관결석 진단과 치료 방법의 선택이 다를 수 있다. 이에 대한췌담도학회에서는 총담관결석의 진단과 치료에 관한 미국과 영국의 진료지침을 수용 개작하여 진료가이드라인을 개발하여 국민보건향상에 도움을 주고자 하였다.