내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 풍부한 임상경험과 내시경 기술이 요구되는 시술로, 다양한 합병증이 발생할 수 있으며 일부는 생명과 연관된 심각한 합병증으로 진행할 수 있다. 시술 적응증 확대와 기술적 발전으로 ERCP는 널리 이용되고 있고 이러한 변화는 시술의 접근성을 증가시키는 장점이 있다. 그러나 적절한 질 관리 없이 시행되는 시술은 상당한 위험을 야기할 수 있다. ERCP의 질 관리는 안전하고 성공적인 시술을 보장하고 향상된 의료 경쟁력을 위한 사회적 요구를 충족 시키기 위해 필수적인 것이다. 이러한 관심에 대응하기 위해 대한췌장담도학회는 국내 의료 환경과 현실이 반영된 한국형 ERCP 질 지표를 개발하였다. 먼저, 외국에서 발표된 ERCP 질 지표 및 관련 문헌 검토를 기반으로 하여 다섯 가지의 시술 전 처치 항목, 세 가지의 시술 중 처치 항목 및 네 가지 시술 후 처치 항목에 대한 주요 질문을 작성하였다. 각 항목의 서술과 권고사항은 동료 평가를 통해 선택되었다. 개발된 한국형 ERCP 질 지표는 개발 당시 최신 발표된 논문을 기반으로 외부 전문가에 의해 검토되었다. 국내 현실에 맞춘 이 한국형 ERCP 질 지표는 우리나라의 ERCP 질 향상에 크게 기여할 것으로 기대된다.

유두주위게실은 담석의 발생 및 재발에 영향을 주는 위험인자로 보고된 바 있다. 하지만 유두주위게실이 내 시 경 역 행 담 췌 관 조 영 술 ( e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e cholangiopancreatography) 시행 중 선택적 담관 삽관의 성공률에 영향을 주는지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 다만, 실제 임상에서는 유두주위게실로 인해 선택적 담관 삽관이 어려운 경우가 분명히 존재하며, 이를 해결하기 위한 다양한 방법이 보고되었다. 본고에서는 생검겸자를 이용해 선택적 담관 삽관에 성공한 증례를 보고하고자 한다.

Physiological changes caused by pregnancy promote the formation of gallstones, increasing the risk of acute cholecystitis, cholangitis, and cholelithiasis that occur during pregnancy. Since these diseases can be fatal to both mother and fetus, active treatment is critical. Biliary gallstones are preferably treated using endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), even during pregnancy. While there is no alternative, safer and easier treatment method, complications from ERCP are lethal; therefore, several risks and benefits must be considered. First, various tests should be conducted and considered to determine whether ERCP is necessary. The risk of congenital disabilities from radiation exposure to the fetus during ERCP should be considered and minimized. Furthermore, clinicians should be aware of and use safe anesthetic agents and antibiotics that are safe to use during pregnancy. Finally, ERCPists should be familiar with various technical methods, such as the recently introduced ERCP technique without radiation exposure, stent drainage without complete removal of gallstones in the case of large biliary stones, and removal of biliary stones after childbirth. Pregnancy is not a contraindication for ERCP; as a lifesaving procedure, it should be performed when necessary. Even though the safety of ERCP is considered an acceptable risk in pregnancy, clinicians should continue to try and find safer ways for pregnant women and fetuses being treated for cholelithiasis.

ERCP 시술을 성공적으로 수행하기 위해서는 대상 질환에 대한 이해와 함께 적절한 교육과 수련, 일정량 이상의 시술 경험이 뒷받침되어야 성공적인 시술 및 최소 합병증 가능성으로 환자에게 도움을 줄 수 있다. 그러나 ERCP 시술은 무거운 방사선 방호복을 입고 방사선 피폭과 합병증 발생의 위험성을 감수하면서, 집중력을 발휘해야 하는 시술로 내시경을 이용한 시술 중에서 가장 난이도가 높다고 여겨지고 있다. ERCP를 능숙하게 시행하기 위해서는 지도감독하의 적절한 수련 및 충분한 시술 경험, 적절한 대상 환자의 선택이 필요하다. 따라서 대한췌장담도학회에서는 ERCP 시술의 교육과 질관리 유지를 위하여 “췌장담도내시경 인증의” 제도를 시행하기 위하여 추진위원회를 구성하였고, 관련 규정 개발과 설문조사, 학술대회 발표 등을 통하여 제도 시행에 대한 청사진을 마련하였다.

총담관으로의 클립 이동은 복강경 수술의 드문 합병증이다. 저자들은 4년 전 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 동시에 받은 66세 남자에서 Hem-o-lok 클립 이동으로 인한 담관 결석 1예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 상복부 통증을 주소로 내원한 환자의 복부 전산화단층촬영에서 담관의 확장과 다량의 담관 결석 및 담관을 침범한 이물질이 의심되었다. 내시경역행담췌관조영술을 하여 다량의 담관 결석과 함께 이물질을 제거하였다. 이물질의 정체는 Hem-o-lok clip이었다. 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 받은 환자가 상복부 통증을 호소한다면, 드물지만, 클립 이동에 의한 담관 결석 가능성도 염두에 두어야 한다.

배경/목적: 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 췌장담도 질환의 진단 및 치료에 효과적인 시술법으로 알려져 있다. 한국에서는 40년 이상 ERCP 시술에 대한 범국가적 데이터가 축적되어 있으나 시술에 대한 경향과 특성에 정보는 미미하다. 본고는 ERCP 건수 및 현황에 대한 전국 데이터를 조사하였다. 방 법 : 2012년부터 2015년 사이에 ERCP와 관련된 국민건강보험심사평가원 청구 데이터를 분석하였다. ERCP 시술건수와 시술과 관련된 특성, 시술을 시행 받은 환자의 건수 및 인구역동학적 특징 등을 조사하였다. 결과: 조사에 해당하는 기간에 158,038건의 ERCP 시술이 114,757명의 환자에게 시행되었다. ERCP 전체 수는 매년 증가하였으며, 특히 치료 ERCP의 비율이 증가 추세를 보였다. 시술의 약 2/3 (63.3%)가 종합병원 이상의 규모 큰 기관에서 시행되었다. 2015년에는 시술은 받은 80세 이상의 고령 환자 비율이 2011년 14.3%에서 2015년은 17.2%로 증가하였다. 결론: 한국에서 매년 시행되는 ERCP의 시술 건수는 증가 추세에 있다. 특히 치료 목적 또는 고령 환자의 시술이 뚜렷한 증가 추세를 보여 시술과 관련된 환자의 안전에 더 많은 주의가 요구된다.

전통적으로 수술 변형이 있는 환자에서 소장내시경을 이용한 내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 까다롭고 합병증이 높은 검사로 인식되었다. 그러나 최근 연구 결과들은 그렇게 속단할 수 없음을 보여주고 있다. 특히 다양한 소장내시경을 이용한 연구 성적들은 상당히 유망한 결과들을 보여주고 있다. 다양한 소장내시경 중 국내에서 긴 유형 단일 풍선 소장내시경이 ERCP에 가장 많이 사용되어 왔는데, 최근 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경이 도입되어 사용 가능하게 되었다. 긴 유형과 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경을 선택하기전에 크게 2가지 점을 고려할 필요가 있다. 첫째, 긴 유형과 짧은 유형 사이의 구체적인 차이점이 실제 ERCP에 어떤 영향을 미치냐는 점이다. 둘째, 두 유형의 단일 풍선 소장내시경을 이용한 임상 연구 결과들에 대한 올바른 접근이다. 결론으로 말하면 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경은 ERCP가 필요한 대부분의 수술 변형 환자에서 가장 먼저 선택해 볼 수 있다.

췌장염은 내시경역행담췌관조영술 후 발생하는 흔한 이상사례 중 하나로 상당한 임상적 부담이 발생한다. 따라서 시술 후 췌장염의 발생을 예방하기 위한 다양한 노력이 있어 왔고, 다양한 약물적 예방법이 시도되었다. 비스테로이드성 항염증제의 직장 내 투여는 대부분의 가이드라인이 채택하고 있는 예방법으로 내시경역행담췌관조영술 전 범용 투약이 추천된다. 링거젖산용액을 이용한 대량의 수액 공급은 비스테로이드성 항염증제의 직장 내 투여가 불가능한 상황에서 유용한 예방법이지만 그에 따른 위험성 및 비용 효과에 대한 타당성을 따져 시행 여부를 결정해야겠다. 비스테로이드성 항염증제의 직장 내 투여나 링거젖산용액을 통한 수액의 대량 공급이 어려운 환자에게는 질산염제제의 설하 투약을 사용해볼 수 있겠으나 이 역시 일시적인 저혈압과 같은 부작용이 잘 발생함을 고려해야겠다. 췌장의 단백질분해효소 억제제나 췌장의 외분비기능 억제제는 그 효과가 연구마다 일정하지 않고, 효과가 제한적이어서 널리 추천되지는 않고 있다. 우리나라의 경우 가장 중요한 약물적 예방요법인 비스테로이드성 항염증제의 직장 내 투여가 제한적이므로, 예방적 췌관 스텐트의 적절한 삽입이 여전히 매우 중요하다. 향후 다양한 약물요법들의 적절한 병합요법, 예방법에 따른 적확한 대상자 선정과 예방법의 세부적인 용법에 대한 정립이 중요하겠다.

Background/Aim: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) training requires varying degrees of staff assistance regarding operation of the fluoroscopy machine via a foot pedal. Efficiency is important to acquire during this training due to radiation risks. In this study, we evaluate the effect of controlling endoscopy and fluoroscopy unit on duct cannulation rates (CRs) and total fluoroscopy time (FT) for fellows in training. Methods: 204 patients undergoing ERCP were randomized to one of two groups: 1) “Endoscopist Driven” group in which the endoscopist controlled the foot pedal for fluoroscopy, and 2) “Assistant Driven” group in which attending or fellow controlled the foot pedal while the other team member controlled the endoscope. Various measures including selective duct CR and total FT were recorded. Results: There was no significant difference in mean procedure duration between the two groups (32 minutes vs. 33 minutes, p=0.70). There was also no statistically significant difference in CR (83.7% vs. 77.4%, p=0.25) or FT (3.27 minutes vs. 3.54 minutes, p=0.48). Conclusions: ERCP is a technically challenging procedure which requires extensive supervision. This study demonstrates that CR and FT are not affected by who controls the fluoroscopy.

유전성 구상 적혈구증은 적혈구 골격 형성 장애로 인하여 황달과 빈혈을 유발할 수 있는 질환이다. 국내 영유아 검진 및 국가예방접종사업 등으로 인하여 대부분 성인이 되기 전에 병의 진단 및 치료가 잘 이루어지고 있다. 하지만 빈혈, 비장종대를 동반한 성인 환자에서 간경변증의 증거 없이 간수치 상승이 동반되는 경우는 드물지만 유전성 구상 적혈구증 또한 감별진단에 포함시켜야 하며, 담관결석에 대한 가능성을 염두에 두어야 한다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도 질환의 필수적인 주요한 진단 및 치료 술기이다. 하지만 ERCP는 위 및 대장내시경 보다 고도의 술기와 경험을 필요로 하고, 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 기존의 문헌보고에서 ERCP의 시술 경험이 많아질수록 치료 성공률이 증가하고 합병증은 감소한다는 것은 잘 알려져 있어 주의 깊은 교육과정이 필요하다. 국내에서도 대한췌장담도학회를 중심으로 전임의를 위한 ERCP 교육 가이드라인을 제정하는 등 ERCP의 체계적인 교육에 대한 필요성을 인식하고 있으나 아직까지 국내 의료여건상 문서화 및 표준화된 교육과정과 인증절차 확립의 어려움을 가지고 있다. 본고는 외국의 다양한 ERCP 교육과정과 인증제도 현황을 살펴보고 향후 국내에서 ERCP 인증 과정 개발에 도움이 될 수 있으리라 기대한다.

배경/목적: 한국의 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)의 질을 평가한 전국적인 실태 조사 결과를 표준 질지표와 비교하여 기술하고자 한다. 방법: 건강보험심사평가원의 자료를 분석하였고, 이후에 무기명으로 전국적인 설문 조사를 시행하였다. 결과: ERCP 의사 157명 중에서 129명이 설문에 응답하여 82.2%의 회수율을 보였다. 한국에서 ERCP 시행률은 지속적으로 증가하였다. 약 반수의 의사는 1인당 ERCP 양이 연간 200예 이상으로 시술량이 많은 ERCP 의사에 속하였다. 대부분의 ERCP 의사들은 1단계의 ERCP 시술을 시행하였으나 담췌관 내압 측정, 담관-췌관경 및 췌장 시술은 많은 양의 시술을 하는 병원에서만 시행하였다. 대부분의 ERCP 의사들은 90% 이상의 성공률을 보였으나, 예비 괄약근 절개율이 약 25%로 표준 질지표보다 높았다. 12명의 ERCP 의사들이 최근 1년간 ERCP 후 환자가 사망하는 합병증을 경험하였다. 또한 ERCP 수련과 시술량이 낮거나 중등도인 병원의 방사선 차폐는 표준 질지표에 도달하지 못하였다. 결론: 한국의 ERCP 술기는 표준적인 질지표를 충족하였으나, ERCP 수련과 방사선 차폐 문제는 향후 개선이 필요하다.

이전에 합병증 없이 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)을 여러 번 시행받은 71세 남자 환자에게 내시경 삽입 중 식도 점막 파열이 발생하였다. 점막열상은 내시경클립(endoclip) 을 사용하여 성공적으로 봉합되었으나, 이 합병증으로 인해 식도암과 조기 위암이우연히 동시에 발견되었다. 십이지장경은 위장관, 특히 식도 관찰에 제약이 있기 때문에 임상적으로 중요한 병변을 놓칠 가능성이 있다. 따라서 점막 손상이나 천공을 예방하기 위해 내시경선단에 충분한 윤활제를 도포하는 것과 함께 ERCP 중 상부내시경 검사를 시행하는 것도 고려 되어야 한다. 어느 환자군에서 ERCP 중 상부내시경 검사가 유용할지에 대해서는 향후 대규모 연구가 필요할 것이다.

ERCP는 균혈증을 잘 일으키는 시술이며 시술 후 감염 발 생빈도는 약 1.5% 정도로 낮으나 그 중 상당수는 중증이며 사망률 또한 높다. 최근의 ERCP 후 감염 발생률이 치료 목적의 시술 증가로 감소하지 않아 시술 전 폐쇄성 담관질환 등과 같은 ERCP 후 감염 고위험군을 미리 파악하여 감염을 예방하는 것이 효과적이다. 과거에는 불충분한 내시경 소독 또는 오염된 시술도구로 인해 ERCP 후 감염이 발생하였으나 최근 들어서는 십이지장 경 엘리베이터 채널의 특수 구조에서 기인된 소독 취약성으로 인해 제조사의 소독 지침을 철저히 따르더라도 CRE 집단 감염 사태가 발생하였다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 대 한췌담도학회에서 공지한 ‘십이지장경을 통한 다제내성 균주 감염 전파를 예방하기 위한 권고 사항’을 준수해야 하고 보다 완벽한 소독방법과 내시경 구조개선에 대해 제조사 측과 논의가 필요하다. 간내 담관 또는 간문부 협착 환자의 경우 진단 목적으로는 MRCP를 시행하길 권하며 ERCP는 철저히 치료 목적으로 시행해야 한다. ERCP시 먼저 유도철사를 이용해 선택된 담관에 한해 조영제를 최소한으로 주입해야 하며 주입된 조영제 는 가능한 완전히 배액하여 담관염 발생을 예방해야 한다. 담관내 조영제 주입 전 충분한 담즙 배액이나 조영제 대신 공기 또는 이산화탄소를 이용한 담관 조영이 시술 후 담관염 예방에 도움이 된다. ERCP 시술 전 예방적 항생제 사용이 시술 후 감염을 막는지 여부를 알기 위한 많은 연구들이 최근까지 발표되었지만 대상 환자와 방법의 다양성으로 인해 명확한 결론이 나지 않 았으나 다음과 같은 경우 권유할 수 있다. 감염성 심내막염 발 생시 심각한 결과를 초래할 수 있는 최고위험 심장 상태에서 담관염으로 ERCP를 시행할 경우, 간문부 담관암 또는 원발성 경화성 담관염과 같이 ERCP 후 불완전한 담관 배액이 예 상되는 경우, 췌장 가성낭종 또는 괴사된 췌장조직 내로 조영 제가 우발적으로 들어가서 감염이 예상될 경우, 금속관을 이용한 담관 배액시, 간이식 등 면역저하 환자에서는 시술이 끝난 후 충분한 배액이 이루어질 때까지 계속해서 예방적 항생제를 투여해야 한다. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Enterococci 에 대항하는 항생제 를 선택하며, cefotaxime, ciprofloxacin, ureidopenicillins, imipenem이 일반적으로 추천되며 상기 항생제 투여 후에도 계속해서 감염이 호전되지 않으면 Enterococci 를 방어하기 위해 amoxicillin 또는 vancomycin을 추가하거나 piperacillin/ tazobactam으로 변경한다. 최근 제한적 항생제 사용을 하면서 광범위한 예방적 항생제를 사용하던 과거에 비해 ERCP 후 감염 또는 균혈증 발생이 감소하여 ‘제한적 항생제 정책’으로 나아가는 것이 타당성 있고 비용 효과적이며 항생제 내성 문제도 줄일 수 있겠다. ERCP 후 담관염 또는 담낭염이 발생하면 항생제 투여 및 수액요법과 함께 불충분한 담즙 배액이 의심되는 경우 ERCP를 재시행하여 적절한 담즙 배액술을 시행해야 하며, ERCP로 배 액이 어렵거나 항생제 치료에도 증상 또는 간기능 이상이 개선되지 않으면 PTBD 또는 PTGBD를 즉시 고려해야 한다.

Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) remains to be the most common adverse event, even in experienced hands. While most of the PEP has a mild clinical course, it could be severe pancreatitis or into mortality. Recently, several endoscopic techniques, such as pancreatic stent placement, guidewire-assisted cannulation, or early precut cannulation, have been suggested as a possible techniques for the PEP prophylaxis. Since several pharmacologic agents are turned out to be non-effective or equivocal except for the rectal non-steroidal anti-inflammatory drugs which are not available in Korea, this paper will describe the general aspects of PEP and focus on the endoscopy-techniques for PEP prophylaxis.

내시경적 역행성 담췌관 조영술은 일반적인 내시경 시술보다 고도의 술기를 요구한다. 따라서, 환자가 느끼는 불편 함이 클 수 있으므로 적절한 진정이 시술의 성공에 중요한 요소가 된다. 프로포폴이 기존의 미다졸람 등의 진정제들을 대체하며 많은 기여를 하고 있는 것은 사실이다. 하지만 호 흡저하와 심혈관계 영향으로 많은 부작용도 나타낸다. Dexmedetomidine은 선택적으로 α2 adrenoceptor에 작용하여 호흡이 비교적 잘 유지되는 진정상태를 제공한다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술과 같은 높은 수준의 진정을 요구하는 시술에서 중요한 역할을 할 수 있다. 주의 깊고 세심한 환자 감시, 적절한 약제의 투여, 산소의 공급 그리고 응급처치 장비나 기구가 준비되어 있다면 좀 더 안전하고 성공적인 시술 이 될 수 있을 것이다.