Immunoglobulin G4 (IgG4) 관련 경화성 담관염과 원발성 담즙성 담관염의 중복은 매우 드문 임상 양상으로, 이로 인한 비대상성 간경변증으로의 진행은 극히 예외적인 것으로 알려져 있다. 본 증례는 두 질환이 병존하며 스테로이드 포함한 치료 에도 불구하고 반복적인 담관염과 담도 협착, 지속적인 IgG4 상승이 관찰되었고, 결국 간섬유화와 복수를 동반한 비대상성 간경변증으로 진행한 사례이다. 기존 문헌에서도 IgG4 관련 질환과 원발성 담즙성 담관염의 중복 또는 다른 장기 침범 사례가 보고된 바 있으나 ursodeoxycholic acid와 면역 치료 병합에 반응하였고 일부에서만 불완전한 치료 반응과 진행성 경과를 보였다. 이러한 중복 사례에서는 간경변 진행 가능성을 신중히 고려해야 하며, 재발성 IgG4 관련 경화성 담관염의 경우 rituximab이 치료 대안이 될 수 있으나, 중복 질환에서의 유효성은 아직 확립되지 않아 최종적으로 간이식까지 고려해야함을 증례로서 보고하는 바이다.

담관 협착 및 확장은 그 원인을 정확히 알기 어려운 경우가 많다. 호산구성 담관염은 담관 협착 및 확장을 일으킬 수 있는 양성 질환으로, 발생빈도는 드문 것으로 알려져 있다. 조직병리학, 방사선 사진, 내시경 및 혈액학적 소견을 종합하여 진단할 수 있으며, 스테로이드 투여를 통해 호전을 기대할 수 있다. 드물지만 담관 협착 및 확장의 감별진단 시 고려해야 하는 질환으로, 이 증례를 통해 호산구성 담관염을 알아보고자 한다.

내시경 유두부괄약근 절개술 후 통상적인 내시경결석제거술로 제거가 어려운 거대총담관결석에 대한 치료로 일차적으로는 소절개 내시경 유두부괄약근 절개술 후 내시경 유두부 큰풍선 확장술을 권고한다. 내시경 유두부괄약근 절개술과 내시경 유두부 큰풍선확장술 후에도 제거가 어려운 거대총담관결석의 경우에는 담도내시경하 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 고려해 볼 수 있으며 일시적 담관 스텐트 삽입술을 권고한다. Billroth-II 수술, Roux-en-Y 문합술 등 해부학적 변화로 내시경역행 담췌관조영술이 어려운 총담관결석 환자에서는 소장내시경 또는 경피경간적 담도내시경을 통한 담석제거술을 선택적으로 시행할 수 있으며, 초음파내시경 유도하 중재 시술도 최근 시행되고 있다. 재발성 총담관결석에 대한 일차 치료로는 내시경역행담췌관조영술이 추천된다.

총담관결석의 치료를 위해 안전하고 효과적인 ERCP를 시행하려면 적절한 예방적 항생제의 사용은 필수이며, 출혈 관련 합병증 감소를 위해 항응고제의 중단과 출혈 위험성이 높은 환자들에게 EST 대신 EPBD를 시행하는 것이 필요하다. 뿐만 아니라 PEP 감소를 위한 적절한 췌관 스텐트의 삽입을 고려해야 하며, 담낭 담석이 동반되었을 경우 총담관결석의 치료가 끝났다면, 환자 상태를 고려하여 선택적으로 담낭절제술을 시행해야 한다.

총담관결석의 진단은 환자의 임상 양상과 여러 혈액, 영상 및 내시경검사 등을 통해 이루어진다. 총담관결석이 의심되는 환자에서 초기검사로 간기능검사와 복부초음파 혹은 복부 CT를 시행할 수 있으며, 이러한 초기검사 결과를 바탕으로 총담관결석의 저위험군, 중등도위험군 및 고위험군으로 분류할 수 있다. 총담관결석의 저위험군은 간기능검사가 정상이고 영상검사에서 총담관의 확장이 나타나지 않는 경우로, 이러한 환자에서는 총담관결석을 시사하는 증상이 지속되지 않는 한, 추가적인 검사는 필요하지 않다. 총담관결석의 중등도위험군은 간기능검사에서 이상을 보이거나, 영상검사에서 총담관 확장을 보이는 경우로, EUS나 MRCP 검사를 추가로 시행할 수 있으며, 추가 검사에서 총담관결석이 확인되는 경우 ERCP의 시행이 필요하다. 총담관결석의 고위험군은 임상적으로 담관염이 있거나 영상검사에서 총담관결석이 확인되는 경우이며, 다른 추가 검사 없이 진단 및 치료 목적으로 ERCP 시행이 권고된다.

2013년 본 학회에서 총담관결석 진료 권고안이 발간된 이후, 최신의 치료 기술을 반영하면서도 국내 의료 환경을 고려한 임상 진료지침 개정에 대한 요구가 있었다. 이에 대한췌장담도학회는 최근까지 발표된 국내외의 총담관결석과 관련된 중요 문헌을 수집, 분석 및 고찰 후, 전문가 집단을 대상으로 설문조사 시행, 임상진료지침을 개정하였다. 개정된 임상진료지침은 1) 총담관결석의 진단, 2) 총담관결석의 내시경 치료, 3) 난치성 총담관결석의 내시경 치료 3개 분야로 작성되었으며, 총 13개의 권고사항과 그 근거를 제시하는 형태로 기술하였다.

악성 간문부 담관 폐쇄(malignant hilar biliary obstruction, MHBO) 치료를 위해 시행되는 내시경 담관배액술은 후속 치료, 생존율 및 환자 삶의 질 향상에 필수적이다. 그러나 간문부 담관의 복잡한 해부학적 특징으로 인해 시술의 난이도가 높고 시술 관련 우발증의 위험이 있다. 본 고에서는 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent, fcSEMS)를 이용한 나란한 양측 삽입 담관배액술을 시행 후 근위부 담관내 이탈(proximal stent migration)이 발생한 증례를 보고한다. 현재까지 MHBO에 대해서는 어떤 종류의 스텐트를 어떠한 방법으로 시술할지에 대하여 충분한 근거가 정립되어 있지는 않다. 그렇지만 본 증례와 같이 fcSEMS를 사용할 경우 스텐트 이탈 위험성이 ucSEMS보다 높다는 것은 인지하고 있어야 하겠으며, 환자 진료 시 이러한 사항을 고려하여 적절한 대비가 필요하겠다. 향후 이러한 스텐트 이탈을 줄일 수 있는 다양한 예방법이 고안된다면 많은 도움이 될 것으로 기대 된다.

담관암의 유일한 치료 방법은 수술로, 수술 가능성 평가가 진단 과정에 있어 매우 중요하다. 처음 진단 당시에는 원격 전이가 확인되지 않아 수술적 치료를 계획하던 중 다발성의 폐결절이 새롭게 확인되었던 원위부 총담관암 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다. 원발 부위의 원위부 총담관암의 크기 변화는 없어 폐 전이 외의 감별진단이 필요하다고 판단하였다. 최근 COVID-19 감염력이 있던 증례로 수술 생검 결과상 최종적으로 폐 크립토코코스증으로 진단되었다.

유두주위게실은 담석의 발생 및 재발에 영향을 주는 위험인자로 보고된 바 있다. 하지만 유두주위게실이 내 시 경 역 행 담 췌 관 조 영 술 ( e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e cholangiopancreatography) 시행 중 선택적 담관 삽관의 성공률에 영향을 주는지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 다만, 실제 임상에서는 유두주위게실로 인해 선택적 담관 삽관이 어려운 경우가 분명히 존재하며, 이를 해결하기 위한 다양한 방법이 보고되었다. 본고에서는 생검겸자를 이용해 선택적 담관 삽관에 성공한 증례를 보고하고자 한다.

총담관결석의 치료는 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 결석을 제거하는 것이 표준적인 방법이며 내시경유두부 괄약근절개술 및 내시경유두부풍선확장술을 시행한 후 바스켓 및 풍선도관, 기계석 쇄석술 등의 여러가지 방법을 사용하여 그 성공률은 90% 이상으로 알려져 있다. 그러나 일부 거대담석이나 담도협착이 동반된 경우 등에서는 담석의 제거에 실패하는 경우가 있다. 본 저자들은 방사선 비투과성 담석에 대해서 일반적인 담석제거를 위한 방법을 사용한 후에도 담석제거에 실패하고 기계적 쇄석술을 시행하던 중 바스켓의 철선이 끊어지면서 담석과 함께 총담관 내에 잔류하게 된 환자에서 체외충격파 쇄석술을 시행하여 담석을 파쇄한 후 담석의 제거에 성공하였던 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

케타민은 진단을 위한 시술과 수술에 사용하는 마취제이다. 하지만 해리성 마취를 일으키고 환각을 유발할 수 있어 유희적인 목적으로 남용되는 경향이 있다. 만성적인 케타민 사용은 케타민 유발 담관병증, 궤양성 방광염 등 많은 부작용을 일으킬 수 있다. 케타민 유발 담관병증은 1980년대부터 보고되었으며 대부분의 증례는 서구 국가와 남아시아에서 보고되었다. 이에 저자들은 국내에서 케타민 유발 담관병증이 발생한 증례를 처음으로 보고하고자 한다. 국내에서 유희적인 목적의 약물 남용이 증가하고 있는 점을 감안하여 젊은 환자에서 원인을 알 수 없는 담관염이 발생한다면 케타민 유발 담관병증을 감별 진단으로 고려해야 한다.

담관 결석은 폐쇄성 황달, 담도염 및 췌장염 등 합병증을 일으킬 수 있으며, ERCP가 1차 치료로 권유된다. 그러나 ERCP 후 부작용의 발생이 적지 않은 만큼, 이를 최소화하기 위해서는 시술 전 담석의 크기 및 개수, 환자의 출혈성 경향 등 위험인자의 확인이 필요하며, 이에 따른 담석 제거를 위한 적절한 방법이 무엇인지에 이해가 필수적이다. 또한 풍선도관이나 바스켓과 같은 부속기구의 장, 단점 및 적응증 그리고 부작용 대처법에 대해서 충분한 숙지가 필요하다.

난치성 담관결석은 내시경 유두 괄약근 절개술 후 EPLBD, 기계적 쇄석술, 경구담관경 유도하 담관 내 전기수압쇄석술 혹은 레이저 쇄석술, 일시적 플라스틱 담관 스텐트 삽입, 경피경간담관경유도하 쇄석술, 체외충격파쇄석술 등 다양한 시술을 통해 해결될 수 있다. 본고에서는 가용 가능한 다양한 방법을 사용하여 난치성 총담관결석을 제거한 증례를 소개하고 각각의 과정에서의 시술의 어려움을 극복하는 대응방법을 논의하고자 하였다.

담관암은 예후가 좋지 않은 암 중 하나이다. 최근 몇 년 동안 발병률과 사망률이 증가했지만 치료 방법은 그 선택지가 제한적이다. 다양한 임상 실험이 이루어지고 있지만, 아직 효과적인 치료법은 개발되지 않았다. 이에 최근 담관암에서 분자유전학적 프로파일링이 진행됨에 따라 표적치료제에 대한 관심이 높아지고 있다. 표적치료제를 실제 환자에 적용하기 위해서는 다양한 임상적 요구사항이 충족되어야 한다. 환자의 조직이나 혈액에서 분자생물학적 검사가 수행되어야 하며, 적절한 분석 방법을 사용하여 치료제를 사용할 환자 및 표적 물질을 결정해야한다. 담관암과 관련하여 유전적 변이는 중간 수준을 보인다. 이를 바탕으로 최근 분자생물학적 표적을 위한 새로운 약제들이 많이 개발되고 있다. 가장 흔한 유전적 이상은 간내 및 간외 담관암에서 거의 유사한 패턴을 보여준다. 그러나 HER2 유전자 증폭은 간외 담관암에서 더 잘 관찰되고 FGFR2 융합, IDH1 돌연변이 및 RAS-RAF-MEK-ERK 신호 시스템 돌연변이는 간내 담관암에서 더 자주 발견된다. HER2 증폭을 타겟으로 하는 zanidatamab, FGFR 융합에 pemigatinib/ infigratinib, IDH1 돌연변이에는 ivosidenib, BRAFV600E 돌연변이에는 dabrafenib으로 임상 2상 또는 3상을 진행하고 있다. 또한 NTRK, BRCA 및 ARID1A 유전자 돌연변이를 표적으로 하는 약제에 대한 임상 시험이 진행 중이다. 이들 표적 치료제는 담관암에서 새로운 치료제의 밝은 미래로 기대를 받고 있다.

Lactococcus garvieae is a Gram-positive cocci that has been known to be a fish pathogen, and considered as a low virulence organism rarely associated with human infection. We report a case of acute cholangitis with common bile duct (CBD) stone and bacteremia by L. garvieae bacteremia in a 70-year-old male. The patient presented with epigastric pain and was diagnosed with two CBD stones. Blood culture obtained prior to empiric antimicrobial therapy with ceftizoxime sodium showed growth with Escherichia coli and L. garvieae. The bacteria were confirmed by matrix-assisted desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Initial attempt at endoscopic biliary drainage failed, and the patient underwent percutaneous transhepatic biliary drainage and subsequent stone removal. He occasionally ingested raw fish and had a history of gastric ulcer with acid suppression therapy, which could be possible risk factors for L. garvieae infection. This is the first case of L. garvieae bacteremia in acute cholangitis.

The most important aspect of the imaging role for indeterminate bile duct stricture is to make a differential diagnosis on whether the stricture is highly likely to be malignant or benign. Compared to benign stricture, malignant stricture is longer, thicker, and has indistinct outer border and irregularity of the lumen in contrastenhanced computed tomography and magnetic resonance (MR). Also, in the contrast-enhanced portal phase, malignant stricture has a stronger enhancement than the liver parenchyma. There are studies to differentiate between malignant and benign stricture in diffusion weighted image, a functional MR image, but there remains controversial. Sometimes, malignant biliary stricture may be caused by bile duct invasion of gallbladder cancer, pancreatic cancer, hepatocellular carcinoma, biliary metastasis, and lymphoma. Among the potential causes of indeterminate biliary stricture, the characteristics of multifocal biliary stricture mainly suggest benign sclerosing cholangitis, and various external compression factors that cause biliary stricture can be differentiated by radiologic imaging. There are causes of biliary dilatation without obstructive lesion, radiologic diagnosis can be made by considering various characteristics.

Biliary stent migration is one of the late complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Most of the biliary stent migration is asymptomatic and successfully managed by stent removal. A 66-year-old man with unresectable pancreatic cancer, common bile duct obstruction, and duodenal third portion obstruction underwent endoscopic plastic biliary stent placement and duodenal uncovered metallic stent placement in two separate sessions. After 3 weeks from the duodenal stenting, he presented with hematemesis. Urgent esophagogastroduodenoscopy and magnetic resonance imaging showed hemobilia. The patient recovered with conservative managements. Cross-sectional imagings done 2 months later demonstrated the penetration of the biliary stent into portal vein. Here, we present a case of delayed hemobilia caused by penetration of biliary plastic stent into the portal vein.

Percutaneous balloon dilation with or without placement of an external biliary drain is a nonoperative alternative method for treating benign bilioenteric anastomotic strictures. Although this procedure has a high technical success rate, outcomes are less optimal when attempting to dilate refractory tight strictures. For the stricture, cutting balloon can be an option. We present four patients with benign bilioenteric anastomotic strictures refractory to conventional balloon dilation. To the patients, a peripheral cutting balloon over-the-wire system was inflated, following subsequent conventional non-compliant balloon dilation. After the balloon dilation treatment, an external drainage catheter was placed through the stricture site and maintained for up to 30 days. Technical and end-treatment success was achieved in all four patients. In conclusion, the use of cutting balloon dilation may appear to be a safe and effective alternative method of treatment in patients with benign bilioenteric anastomotic strictures refractory to conventional balloon dilation.