호산구성 장염에 의한 급성 췌장염은 매우 드문 질환으로 증상 및 검사실 소견이 특별하지 않아 진단이 어렵다. 급성 췌장염의 원인이 명확하지 않은 경우, 가능한 원인으로 매우 드물지만 호산구성 위장염이 있을 수 있으며, 본 저자들은 호산구성 위십이지장염에 의해 발생한 재발성 급성 췌장염을 진단하고 류코트리엔 수용체 길항제로 치료하였던 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

Background/Aim: The aim of this study was to compare clinical features of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis (HTGAP) with those of biliary acute pancreatitis (BAP) and alcoholic acute pancreatitis (AAP), respectively. Methods: Medical records of patients with acute pancreatitis (AP) who were admitted to our institution from January 2014 to December 2018 were retrospectively reviewed. Disease severity and local complications were evaluated according to the 2012 Revised Atlanta Classification. Systemic complications were evaluated according to the Modified Marshall Scoring System. Results: Of the total 610 patients with AP, those with BAP, AAP, and HTGAP were 310 (50.8%), 144 (23.6%), and 17 (2.8%), respectively. Compared with BAP, HTGAP showed higher proportion of moderately severe acute pancreatitis (MSAP) (64.7% vs. 28.1%, p<0.001) and severe acute pancreatitis (SAP) (17.6% vs. 5.5%, p <0.001). And HTGAP showed more local complications (76.5% vs. 26.8%, p<0.001) and higher recurrence rate (52.9% vs. 6.5%, p <0.001), but there was no significant difference in systemic complications (23.5% vs. 11.6%, p =0.140). Contrarily, there was no significant difference between HTGAP and AAP with respect to disease severity (64.7% vs. 63.9% in MSAP and 17.6% vs. 6.9% in SAP, p =0.181), local complications (76.5% vs. 67.4%, p =0.445), recurrence rate (52.9% vs. 32.6%, p =0.096), and systemic complications (23.5% vs. 11.5%, p =0.233). Conclusions: HTGAP showed higher disease severity, more local complications, and higher recurrence rate than BAP. However, there was no significant difference in clinical features between HTGAP and BAP.

In severe acute pancreatitis, accompanied by local complications such as acute peripancreatic fluid collection, pancreatic pseudocyst, acute necrotic collection and walled-off necrosis, the mortality rate is as high as 12-25%. In many cases, interventional procedure or surgical treatment are required at an appropriate time. Conservative treatment is considered for acute peripancreatic fluid collection. Endoscopic drainage could be considered preferentially for the treatment of pancreatic pseudocysts with clinical symptoms or complications. In the case of necrotizing pancreatitis, conservative treatment is preferred, but therapeutic intervention should be considered if infectious pancreatic necrosis with clinical deterioration is suspected. For therapeutic intervention, it is recommended to proceed with a step-up approach in which drainage is first performed and, if necessary, necrosectomy is performed. The optimal timing of intervention is considered 4 weeks after the onset of pancreatitis when necrosis become walled-off, but early drainage within 4 weeks can be considered depending on the patient's condition. This guideline provides an overview of current treatment strategies for local complications of acute pancreatitis.

Initial and convalescent treatment of acute pancreatitis (AP) is important in order to improve the prognosis and prevent the recurrence in the patients with AP. Initial intensive treatment includes fluid therapy, pain control, antimicrobial therapy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and nutritional support. Goal-directed therapy is recommended for fluid therapy, and the routine use of prophylactic antibiotics is not recommended. In acute gallstone pancreatitis, urgent ERCP should be performed only in patients with cholangitis or persistent cholestasis. Early oral feeding is advisable as tolerated and enteral feeding via nasogastric or nasojejunal tube appear comparable. In convalescent treatment, cholecystectomy during the initial admission is advisable for mild biliary pancreatitis with gallstone as possible, and treatment against alcohol dependence is considerable for recurrent acute alcoholic pancreatitis. In this review, we recommend practice guidelines for initial treatment, nutritional support, and convalescent treatment.

The severity of acute pancreatitis (AP) is classified into mild, moderately severe, and severe, considering the presence and duration of organ failure and local complications. Since patients with AP show a large difference in mortality and morbidity according to AP severity, evaluation of the severity of patients with AP in the early stage is important for predicting the prognosis and determining treatment plans including transfer to the intensive care unit or advanced facilities. In order to evaluate the initial severity of AP, it is necessary to confirm the presence of organ failure and objective evaluation using imaging or clinical examinations. In this guideline, it is recommended that evaluation using various severity indices such as bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP), systemic inflammatory response syndrome (SIRS), and acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)-II scores be considered.

There is general acceptance that a diagnosis of acute pancreatitis requires two of the following three features: 1) epigastric or upper abdominal pain characteristic of acute pancreatitis, 2) serum amylase and/or lipase ≥3 times the upper limit of normal, and 3) characteristic findings of acute pancreatitis on abdominal images such as ultrasonography, computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging. Other pancreatic diseases and acute abdomen have been ruled out before making a diagnosis of acute pancreatitis. Serum lipase may be more useful than serum amylase because serum lipase is thought to be more sensitive and specific than serum amylase in the diagnosis of acute pancreatitis. Contrast-enhanced CT scan is the best imaging technique to rule out the conditions that masquerade as acute pancreatitis, to diagnose the severity of acute pancreatitis, and to identify complications of pancreatitis. The etiology of acute pancreatitis should be made clear as soon as possible to decide treatment policy of acute pancreatitis or to prevent the recurrence of pancreatitis. The etiology of acute pancreatitis in an emergency situation should be assessed by clinical history, laboratory tests such as serum liver function tests, measurement of serum calcium and serum triglycerides and ultrasonography. A differentiation of gallstoneinduced acute pancreatitis should be given top priority in its etiologic diagnosis because early endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be considered if a complication of cholangitis and a prolonged passage disorder of the biliary tract are suspected.

Acute pancreatitis can range from a mild, self-limiting disease that requires no more than supportive care to severe disease with life-threatening complications. Therefore, to provide a framework for clinicians to manage acute pancreatitis and to improve national health care, the Korean Pancreatobiliary Association (KPBA) established the first Korean guideline for the management of acute pancreatitis in 2013. However, many challenging issues exist, which sometimes lead to differences in practice between clinicians. Taking together the recent dramatic changes of latest knowledge and evidence newly obtained, the committee of the KPBA decided to perform an extensive revision of the guidelines. These revised guidelines were developed by using mainly Delphi methods, and the main topics of these guidelines fall under the following topics: 1) diagnosis, 2) severity assessment, 3) initial treatment, nutritional support, and convalescent treatment, 4) the treatment of local complication and necrotizing pancreatitis. The specific recommendations are presented with the quality of evidence and classification of recommendations.

급성 췌장염은 담석, 음주 등의 원인으로 발생하는 급성 염증성 질환이다. 약 80%에서는 췌장에만 염증이 생기는 경증 췌장염으로 그치나, 약 20%의 환자에서는 증증 괴사성 췌장염으로 발전하고, 보고에 따라 사망률이 43%에 이른다. 이에 따라 초기의 집중적인 치료는 매우 중요하다. 본고에서는 급성 췌장염의 치료 중 영양과 항생제의 사용에 대해 살펴보고자 하였다. 전통적으로 급성 췌장염은 금식으로 췌장을 쉬게 한다는 개념으로 한 치료가 강조되었고, 이와 함께 대량 수액 공급, 통증 조절, 영양 공급, 적절한 항생제 치료가 주로 이루어졌다. 그러나 최근 조기에 경장 영양을 시작하는 것이 입원 기간 단축, 다발성 장기 부전, 전신 감염, 수술적 치료 필요성을 개선시키고 사망률을 개선시킨다는 것이 여러 연구들을 통해 입증되었다. 따라서 금기사항만 없다면 가급적 조기에 경장 영양을 시키는 것이 장려된다. 또한 무작위 대조군 연구들에 따르면 예방적 항생제가 감염을 예방하거나 사망률을 감소시키는 것에 도움이 되지 않고 오히려 항생제 내성을 유발하고 의료비 지출이 높아지므로 예방적 항생제 사용을 권장하지 않고 있다. 하지만 중증 급성 췌장염에서는 예방적 항생제를 쓰는 것에 대해 여전히 논란이 되고 있고 감염이 의심될 때에는 광범위 항생제를 조기에 쓰는 것이 필요하다. 결론적으로 급성 췌장염의 치료에 있어 전통적으로 행해 왔던 금식보다는 조기에 경장 영양을 시작하고 항생제는 적절히 사용하는 것이 중요하다.

급성 췌장염은 사망에 이를 수 있는 질환으로, 발병 초기 2주 내 기관부전으로 인한 사망과 이후 몇 주 혹은 몇 달 후 기관부전과 국소 합병증의 문제로 사망하는 두 개의 국면을 보인다. 중증 급성 췌장염을 예측하기 위한 다양한 임상 평가 및 다원적 평가 척도, 영상 검사 및 분자 혈청 검사가 있으나, 현재 가장 우월하게 급성 췌장염의 중증도를 예측하는 척도와 검사가 없고, 사망의 시기를 구분하지 않는 경우가 대부분으로 향후 대규모 연구를 통해 사망의 시기 및 예후를 예측하는 평가 척도의 개발이 필요하다.

고중성 지방혈증은 잘 알려진 급성 췌장염의 원인 중 하나이다. 당뇨병성 케톤산증, 고중성 지방혈증 및 급성 췌장염이 연관이 있다는 것은 알려져 있으나, 이 세 가지 질환의 연관성이 어떠한 기전에 의해 발생하는지 정확히 알려지지 않았다. 보통 중성지방이 1,000 mg/dL 이상으로 상승하였을 때 급성 췌장염의 위험도가 증가한다고 알려져 있다. 그러나 본 저자들은 당뇨병성 케톤산증 환자에서 중성지방이 200 mg/dL 미만임에도 급성 췌장염이 발생한 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.

83세 여자 환자가 신장결석으로 입원하여 금식, 세프트리악손 투여 및 경피적 신쇄석술 후 퇴원하였고, 이후 명치 통증이 발생하여 응급실로 내원하였다. 혈액검사 및 복부 전산화 단층촬영에서 담석 및 췌장염 소견을 확인하였고, 담석은 이전에 보이지 않던 소견이었다. 이에 세프트리악손 유발 담석에 의한 급성 췌장염으로 진단하였고 보존적 치료 및 담낭절제술 후 퇴원한 예를 경험하여 보고하는 바이다.

고중성지방혈증에 의한 임신성 췌장염의 대부분은 고지혈증 환자가 임신으로 인하여 과체중이 되거나 중성지방과 관련된 이차적인 인자를 가질 때 발생한다. 지금까지 국내에서 고중성 지방혈증에 의한 임신성 췌장염은 6예가 보고되었으나 그중 중성지방 수치가 1,000 mg/dL 이하인 적은 없었다. 임신 30주된 36세 여성이 상복부 통증을 주소로 입원하였다. 말초혈액 검사에서 중성지방 수치는 260 mg/dL, 아밀라아제 수치는 2,951 U/L, 리파아제 수치는 3,500 U/L였다. 복부 초음파 검사에서 저에코성 rim을 동반한 췌장의 부종이 관찰되었다. 며칠 후, 환자는 퇴원하여 임신 38주에 정상 분만을 하였다. 지단백질 전기 영동 결과는 IV형 고지단백혈증과 일치하였다. 이 증례보고는 이전에 보고된 고중성 지방혈증에 의한 임신성 췌장염과 달리, 중성지방 수치가 500 mg/dL 미만이지만, IV형 고지단백혈증의 존재시 발생한 급성 췌장염을 처음으로 보고한 것이다.

급성 췌장염은 가장 흔한 췌장 질환 중 하나이다. 최근 급성 췌장염의 발생률은 증가하고 있지만 다행하게도 사망률은 감소하고 있다. 급성 췌장염으로 인한 사망은 대부분 초기에 발생하는데 입원 후 7-14일 이내에 발생하며 급격하게 장기 부전을 일으키면서 발생한다. 따라서 급성 췌장염 예후를 호전시키기 위해서는 초기 치료가 가장 중요하다. 초기 치료는 수액 요법, 통증 치료, 국소 및 전신적 합병증 치료, 영양 요법 등이 근간을 이룬다. 수액 치료는 증상 발생 후 첫 12에서 24시간 내에 3-4 L의 lactated Ringer's solution을 대량 공급하는 것이 적절하지만 과다한 수액 공급은 오히려 폐부종, 췌장 주위 저류액 증가, 복부 분획증후군, 패혈증, 사망률 증가 등을 조장할 수 있기에 순환 혈액량을 관찰하면서 수액 투여 용량을 적절하게 조절해야 한다. 중증 급성 췌장염 환자에서 내원 24-48시간 이내 경장 영양법을 시작하면 혈당 조절, 세균 감염 예방, 다발성 장기 부전 및 사망률 감소에 도움이 되며 경공장 또는 경위 영양법 모두 가능하다. 급성 췌장염에서 예방적 항생제는 예후를 호전시키지 못하지만 안정된 감염성 췌장 괴사의 경우에는 항생제 치료가 중요하다.

재발급성췌장염(recurrent acute pancreatitis, RAP)은 두 차례 이상 급성 췌장염이 발생한 경우 진단할 수 있다. 급성 췌장염 환자의 약 20%는 한 차례 이상 재발을 겪는다. 특발급성췌장염(idiopathic acute pancreatitis, IAP)은 RAP의 10% 정도를 차지하며 자세한 검사에도 불구하고 원인을 찾을 수 없는 경우이다. Toxic-metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrent and severe acute pancreatitis, obstructive (TIGAR-O) 분류는 만성 췌장염의 원인 및 위험인자를 정리한 것으로 RAP의 원인 및 위험인자를 정리하는 데도 사용하고 있다. RAP 또는 IAP의 원인규명을 하기 위한 평가방법으로는 자세한 병력 청취, 혈액 검사, 영상 검사, 유전자 검사, 담즙결정분석, 내시경초음파, 내시경 역행 담췌관 조영술, 오디괄약근 계측 검사 등이 있다. 본 종설에서는 각 평가방법에 대하여 간략히 알아보고자 한다.

현재까지 보고된 문헌에 따르면 횡격막 탈장에 동반되어 발생한 급성 췌장염의 사례는 드문 것으로 알려져 있다. 횡격막 탈장 시 급성 췌장염이 발생하는 기전은 췌장 자체의 탈장, 탈장으로 인해 췌장의 견인이나 위의 급격한 팽창으로 인해 발생하는 췌장의 허혈로 설명된다. 이 증례는 명치 통증과 호흡곤란을 주소로 내원한 78세 남자 환자에서 영상의학적 검사 및 혈액학적 검사 등을 통하여 췌장의 탈장 없이, 횡격막 탈장에 동반되어 발생한 급성 췌장염을 확인한 증례이다. 환자는 고령임을 감안하여 수술적 치료 없이 보존적 치료만을 시행하였고, 보존적 치료만으로 상태가 호전이 되었으며 34개월 후에도 증상의 재발이 없음을 확인하였다. 현재까지 횡격막 탈장에 의해서 발생한 급성 췌장염에서 정립된 표준 치료는 없으나, 증례를 살펴보면 대부분 위식도 열공 탈장의 수술적 교정을 시행한 후 췌장염이 호전되었고, 수술의 고위험군 환자의 경우 보존적 치료만으로 성공적으로 치료된 경우가 소수 보고되었다. 이 증례를 통하여 저자는 위식도 열공 탈장이 있는 환자에서 급성 췌장염을 유발할 만한 일반적인 원인이 없음에도 불구하고 급성 췌장염이 발생한 경우 횡격막 탈장에 동반한 췌장염의 가능성을 고려해야 함을 설명하고자 하였다.

28세 남자 환자가 1주일 전부터 발생한 상복부 통증 주소로 응급실을 내원하였다. 음주력 이외 다른 기저 질환 없으며, 임상 증상, 혈액 검사 및 복부 전산화단층촬영에 의해 급성 췌장염으로 진단 하 입원 치료 중 갑작스런 양안 시력저하를 호소하였다. 안과적 질환력이 없던 환자로 안저 검사상 면화반점 및 점상 망막출혈이 보였고, 이를 바탕으로 푸르처 유사 망막 병증을 진단하였다. 본 증례에서는 전신상태 회복에 따라 발병 2주 후 완전히 시력이 호전되었다. 급성 췌장염시 발생하는 트립신이 보체를 활성화하여 망막동맥 폐쇄를 유발하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 급성 췌장염의 전신 합병증 중 하나로 드물게 발생하는 푸르처 유사 망막병증 사례를 보고하고자 한다.

세프트리악손은 담즙 내 침전물을 형성하여 담관염, 담낭염, 심한 경우 췌장염을 일으킬 수 있다고 알려져 있다. 70세 환자가 발열을 동반한 의식저하로 내원하여 간농양으로 진단되었고, 장기간 세프트리악손 정맥주사로 치료 중 명치 부 위 통증을 호소하였다. 복부 전산화단층촬영 및 혈액검사를 통해 췌장염을 진단하였으며 세프트리악손 유발성 췌장염을 의심하여 항생제 변경 후 회복된 증례를 경험하여 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

급성 췌장염은 췌장의 염증성 질환으로 췌장성 복수 및 가 성 낭종과 같은 합병증을 일으킬 수 있다. 이러한 합병증은 심할 경우 결장, 복막 및 장간막의 이차성 변화를 일으켜 복막암 종과 구별하기 어려울 수 있다. 본 증례의 환자는 타 병원에 서 급성 췌장염 및 합병증으로 발생한 가성 낭종을 치료하는 도중 복막암의 가능성이 있어 추가 평가를 위하여 본원으로 전원되었다. 복막암의 가능성을 배제하기 위한 복막 조직검사 없이 순차적인 시술적 접근을 통하여 췌관의 손상으로 발생한 췌장성 복수와 가성 낭종으로 진단할 수 있었다.

고중성지방혈증은 급성 췌장염의 원인으로 인정받고 있으며 전체 급성 췌장염의 9% 정도가 고중성지방혈증에 의한 것으로 보고되었다. HTG-AP의 임상 증상은 다른 원인에 의한 급성 췌장염과 크게 다르지 않은 것으로 알려져 있고 중증도 (severity)가 더 심한지는 아직 확실하지 않다. 급성 췌장염 환자에서 혈중 중성지방 수치가 1,000 mg/dL 이상으로 증가된 경우 HTG-AP 가능성이 매우 높고, 중성지방 수치가 500 mg/ dL 이상인 경우 HTG-AP를 의심해 볼 수 있다. 당뇨, 음주, 비만, 임신, 고지혈증의 과거력 및 가족력은 HTG-AP를 시사하는 임상 소견으로 알려져 있다. 기본적인 치료는 다른 췌장염과 크게 다르지 않고 이에 더해 insulin 및 plasmapheresis가 효과적이라고 보고되었으나 무작위 대조군 연구가 아직 없는 실정이다. 재발의 예방을 위해 생활습관 개선 및 fibrate 같은 지질 강하제의 투여가 필요하다.

약물 유발성 급성 췌장염은 상대적으로 드문 질환으로 알려져 있다. 특히 다른 원인의 췌장염과 구분되는 특징적인 소견이 없고, 실제 약제와 췌장염의 상관 관계를 증명하기는 어렵기 때문에 정확한 진단이 어렵고, 상세한 병력 조사와 더불어 항상 약제 유발 가능성을 의심하는 것이 정확한 진단의 첫 걸음이다. 약물 유발성 급성 췌장염은 기존 문헌 보고에서의 약제 투약 후 췌장염 발생까지의 잠복기와 재투약으로 인한 췌 장염 재발을 기준으로 class I-IV로 분류된다. 일반적으로 class I과 class II 약물의 경우 췌장염 발생 가능성이 높기 때문에, 임상에서는 이들 약제를 중심으로 진단 및 치료가 이루어진다. 결론적으로, 임상의는 약물 유발성 급성 췌장염의 가능성을 주지하여야 하고, 특히 원인이 불명확한 급성 췌장염 환자의 진단과 치료에 있어 다른 췌장염 원인을 배제하면서 투약 병력을 확인하고 약물 유발성 췌장염을 감별 진단하는 것이 필요하다.