내시경 유두부괄약근 절개술 후 통상적인 내시경결석제거술로 제거가 어려운 거대총담관결석에 대한 치료로 일차적으로는 소절개 내시경 유두부괄약근 절개술 후 내시경 유두부 큰풍선 확장술을 권고한다. 내시경 유두부괄약근 절개술과 내시경 유두부 큰풍선확장술 후에도 제거가 어려운 거대총담관결석의 경우에는 담도내시경하 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 고려해 볼 수 있으며 일시적 담관 스텐트 삽입술을 권고한다. Billroth-II 수술, Roux-en-Y 문합술 등 해부학적 변화로 내시경역행 담췌관조영술이 어려운 총담관결석 환자에서는 소장내시경 또는 경피경간적 담도내시경을 통한 담석제거술을 선택적으로 시행할 수 있으며, 초음파내시경 유도하 중재 시술도 최근 시행되고 있다. 재발성 총담관결석에 대한 일차 치료로는 내시경역행담췌관조영술이 추천된다.

총담관결석의 치료를 위해 안전하고 효과적인 ERCP를 시행하려면 적절한 예방적 항생제의 사용은 필수이며, 출혈 관련 합병증 감소를 위해 항응고제의 중단과 출혈 위험성이 높은 환자들에게 EST 대신 EPBD를 시행하는 것이 필요하다. 뿐만 아니라 PEP 감소를 위한 적절한 췌관 스텐트의 삽입을 고려해야 하며, 담낭 담석이 동반되었을 경우 총담관결석의 치료가 끝났다면, 환자 상태를 고려하여 선택적으로 담낭절제술을 시행해야 한다.

총담관결석의 진단은 환자의 임상 양상과 여러 혈액, 영상 및 내시경검사 등을 통해 이루어진다. 총담관결석이 의심되는 환자에서 초기검사로 간기능검사와 복부초음파 혹은 복부 CT를 시행할 수 있으며, 이러한 초기검사 결과를 바탕으로 총담관결석의 저위험군, 중등도위험군 및 고위험군으로 분류할 수 있다. 총담관결석의 저위험군은 간기능검사가 정상이고 영상검사에서 총담관의 확장이 나타나지 않는 경우로, 이러한 환자에서는 총담관결석을 시사하는 증상이 지속되지 않는 한, 추가적인 검사는 필요하지 않다. 총담관결석의 중등도위험군은 간기능검사에서 이상을 보이거나, 영상검사에서 총담관 확장을 보이는 경우로, EUS나 MRCP 검사를 추가로 시행할 수 있으며, 추가 검사에서 총담관결석이 확인되는 경우 ERCP의 시행이 필요하다. 총담관결석의 고위험군은 임상적으로 담관염이 있거나 영상검사에서 총담관결석이 확인되는 경우이며, 다른 추가 검사 없이 진단 및 치료 목적으로 ERCP 시행이 권고된다.

2013년 본 학회에서 총담관결석 진료 권고안이 발간된 이후, 최신의 치료 기술을 반영하면서도 국내 의료 환경을 고려한 임상 진료지침 개정에 대한 요구가 있었다. 이에 대한췌장담도학회는 최근까지 발표된 국내외의 총담관결석과 관련된 중요 문헌을 수집, 분석 및 고찰 후, 전문가 집단을 대상으로 설문조사 시행, 임상진료지침을 개정하였다. 개정된 임상진료지침은 1) 총담관결석의 진단, 2) 총담관결석의 내시경 치료, 3) 난치성 총담관결석의 내시경 치료 3개 분야로 작성되었으며, 총 13개의 권고사항과 그 근거를 제시하는 형태로 기술하였다.

담관암의 유일한 치료 방법은 수술로, 수술 가능성 평가가 진단 과정에 있어 매우 중요하다. 처음 진단 당시에는 원격 전이가 확인되지 않아 수술적 치료를 계획하던 중 다발성의 폐결절이 새롭게 확인되었던 원위부 총담관암 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다. 원발 부위의 원위부 총담관암의 크기 변화는 없어 폐 전이 외의 감별진단이 필요하다고 판단하였다. 최근 COVID-19 감염력이 있던 증례로 수술 생검 결과상 최종적으로 폐 크립토코코스증으로 진단되었다.

총담관결석의 치료는 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 결석을 제거하는 것이 표준적인 방법이며 내시경유두부 괄약근절개술 및 내시경유두부풍선확장술을 시행한 후 바스켓 및 풍선도관, 기계석 쇄석술 등의 여러가지 방법을 사용하여 그 성공률은 90% 이상으로 알려져 있다. 그러나 일부 거대담석이나 담도협착이 동반된 경우 등에서는 담석의 제거에 실패하는 경우가 있다. 본 저자들은 방사선 비투과성 담석에 대해서 일반적인 담석제거를 위한 방법을 사용한 후에도 담석제거에 실패하고 기계적 쇄석술을 시행하던 중 바스켓의 철선이 끊어지면서 담석과 함께 총담관 내에 잔류하게 된 환자에서 체외충격파 쇄석술을 시행하여 담석을 파쇄한 후 담석의 제거에 성공하였던 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

배경/목적: ROS는 악성종양의 성장 및 공격과 관련이 있다. UDCA는 담도암 세포에서 진행과 전이에 밀접한 EGFR-MAPK 신 호 경 로 와 EMT를 억 제 한 다 . 이 연 구 는 UDCA가 담도암세포에서 ROS 생성 및 그에 관련된 바이오마커에 어떠한 영향을 주는지 알아보기 위해 시행되었다. 방 법 : 인간 간외 담관암 세포주인 SNU-245세포를 배양하였다. 세포생존율은 MTT assays로, ROS는 세포 ROS assays kit로 측정하였다. Western blotting으로 다양한 표적 단백질의 발현 수준을 측정하였다. 특정 유전자의 억제를 위해 siRNA를 사용하였고, 특정 유전자의 과발현을 위해 shRNA를 사용하였다. 결과: UDCA는 담도암 세포에서 DCA에 의한 peroxide와 ROS가 생성되는 것을 억제하였으며, DCA로 발현이 증강된 STAT3, PRX2 및 SOD2를 억제하였고, IGF-1에 의해 발현이 증강된 NOX2 및 NOX4를 억제하였다. 또한, 담도암 세포에서 SiRNA를 이용한 STAT3 및 PRX2의 억제는 UDCA 처치와 상관없이 EGF에 의해 약화된 E-cadherin 발현을 복원하고 EGF에 의해 증가된 N-cadherin 발현을 억제하였는데, 이는 UDCA의 EMT 억제에 PRX2/STAT3가 상당한 역할을 하는 것을 의미한다. 덧붙여, UDCA는 담도암 세포에서 DCA에 의해 억제된 catalase의 발현을 복원하였다. 한편, ShRNA를 사용한 NOX4의 과발현의 유도는 UDCA의 항종양 효과를 상쇄하였다. 결론: UDCA는 담도암 세포에서 ROS 생성을 억제하고, ROS 제거를 향상시킴으로써, 결국 EMT와 관련된 STAT3 및 PRX2를 억제한다, 따라서, UDCA는 ROS 활성도 및 EMT의 억제를 통하여 담도암 세포의 성장 및 침습을 억제하는 데 기여한다.

담관 결석은 폐쇄성 황달, 담도염 및 췌장염 등 합병증을 일으킬 수 있으며, ERCP가 1차 치료로 권유된다. 그러나 ERCP 후 부작용의 발생이 적지 않은 만큼, 이를 최소화하기 위해서는 시술 전 담석의 크기 및 개수, 환자의 출혈성 경향 등 위험인자의 확인이 필요하며, 이에 따른 담석 제거를 위한 적절한 방법이 무엇인지에 이해가 필수적이다. 또한 풍선도관이나 바스켓과 같은 부속기구의 장, 단점 및 적응증 그리고 부작용 대처법에 대해서 충분한 숙지가 필요하다.

난치성 담관결석은 내시경 유두 괄약근 절개술 후 EPLBD, 기계적 쇄석술, 경구담관경 유도하 담관 내 전기수압쇄석술 혹은 레이저 쇄석술, 일시적 플라스틱 담관 스텐트 삽입, 경피경간담관경유도하 쇄석술, 체외충격파쇄석술 등 다양한 시술을 통해 해결될 수 있다. 본고에서는 가용 가능한 다양한 방법을 사용하여 난치성 총담관결석을 제거한 증례를 소개하고 각각의 과정에서의 시술의 어려움을 극복하는 대응방법을 논의하고자 하였다.

Lactococcus garvieae is a Gram-positive cocci that has been known to be a fish pathogen, and considered as a low virulence organism rarely associated with human infection. We report a case of acute cholangitis with common bile duct (CBD) stone and bacteremia by L. garvieae bacteremia in a 70-year-old male. The patient presented with epigastric pain and was diagnosed with two CBD stones. Blood culture obtained prior to empiric antimicrobial therapy with ceftizoxime sodium showed growth with Escherichia coli and L. garvieae. The bacteria were confirmed by matrix-assisted desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Initial attempt at endoscopic biliary drainage failed, and the patient underwent percutaneous transhepatic biliary drainage and subsequent stone removal. He occasionally ingested raw fish and had a history of gastric ulcer with acid suppression therapy, which could be possible risk factors for L. garvieae infection. This is the first case of L. garvieae bacteremia in acute cholangitis.

총담관으로의 클립 이동은 복강경 수술의 드문 합병증이다. 저자들은 4년 전 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 동시에 받은 66세 남자에서 Hem-o-lok 클립 이동으로 인한 담관 결석 1예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 상복부 통증을 주소로 내원한 환자의 복부 전산화단층촬영에서 담관의 확장과 다량의 담관 결석 및 담관을 침범한 이물질이 의심되었다. 내시경역행담췌관조영술을 하여 다량의 담관 결석과 함께 이물질을 제거하였다. 이물질의 정체는 Hem-o-lok clip이었다. 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 받은 환자가 상복부 통증을 호소한다면, 드물지만, 클립 이동에 의한 담관 결석 가능성도 염두에 두어야 한다.

내시경역행담췌관조영술로 제거가 어려운 담관결석에 있어서 경피적 담석 제거 및 쇄석술은 잘 알려진 시술이다. 그러나 경피적으로 만들어진 누공을 확장하는 데 시간이 많이 걸리는 단점이 있다. 내시경 초음파하 담관십이지장문합술은 요즈음 이러한 난치성 담관결석을 제거하는 데 사용되고 있다. 저자들은 최근에 금속 스텐트를 이용한 내시경 초음파하 담관십이지장문합술을 이용한 경험을 소개하고자 한다. 세 명의 총담관 내지 간내 담관결석 환자에서 내시경역행담췌관 조영술로 제거가 실패한 후 다양한 도구를 사용해서 이 방법으로 제거하는 데 성공하였다. 심각한 출혈, 감염, 천공 등의 합병증은 없었다. 내시경 초음파하 시술로부터 퇴원까지 10-14일 정도가 소요되었다. 이 방법은 현재 아직 추가 검증이 필요하지만, 내시경역행담췌관조영술로 제거가 어려운 담관결석 환자에서 내시경 초음파하 삽입된 스텐트로 만들어진 누공을 통해서 제거하는 효과적이고 안전한 방법일 수 있다.

총담관 담석은 담도 질환 중 가장 흔한 질환 중의 하나이다. 우선적으로 간기능 혈액 검사와 복부 초음파를 시행하여 총담관 담석의 위험도를 분류한 후, 중간위험도의 총담관 담석 환자는 EUS 혹은 MRCP를 시행하는 것을 권장한다. 향후 환자 상태에 따라 어떤 검사가 더 효율적으로 총담관 담석의 진단에 도움이 될지 전향적인 대규모 연구가 필요할 것이다.

43세 남자 환자가 3일 간의 상복부 통증으로 본원에 입원하였다. 복부 전산화 단층 촬영에서 담도에 공기가 차있는 양상이 관찰되었으며 내시경역행성담췌관조영술에서 십이지장 기형을 동반한 바터 팽대부와 이소성 총담관 개구부가 나타났다. 담즙 감압을 위해 바터 팽대부의 상부 언덕 부위에 있는 이소성 총담 관개구부를 통해 플라스틱 스텐트를 삽입하여 증상 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 2주 후에 황달의 악화로 재입원하였다. 플라스틱 스텐트 제거 후 이전 스텐트 삽입부 주위의 발적, 궤양이 관찰되어 생검을 시행하였다. 생검상 고도 이형성이 진단되었으며 휘플 수술을 받았다. 내시경적 생검은 이소성 총담관 개구 부 및 주위 점막 이상을 지닌 환자에서 권장된다.

영상 기기의 발달과 건강검진의 보편화로 무증상 담관 확장을 임상에서 흔히 접하게 되는데, 담관 확장만으로는 정상과 비정상을 구분하기는 어렵다. 담관 확장이 의심되는 환자를 진료할 때, 주의해야 할 것은 영상학적 검사 한 가지만으로 판단 해서는 안되며, 동반되는 증상이나 간기능 검사를 포함하여 종합적으로 판단하여 접근하여야 한다. 동일한 담관 직경이 있다고 하더라도 연령, 증상 유무, 담낭절제술 유무에 따라 정상 혹은 비정상일 수 있다. 일반적으로 복부 초음파를 통한 담관의 정상범위는 7-8 mm 미만이며, 조영 검사는 10 mm 미만이나, 고령에서는 각각 10 mm와 12 mm까지도 정상일 수 있다. 복부 초음파에서 담관 확장이 발견되었으나 뚜렷한 원인을 발견할 수 없었던 환자에서 담도성 동통이나 간기능 검사의 이상소견이 동반되어 있을 때는 원인질환을 찾기 위해 적극적인 추가 검사를 하는 것이 필요하다. 반면에, 담낭확장이 우연히 발견되고 증상이나 간기능 검사의 이상소견이 없을 때는 추가 검사를 통해서도 상대적으로 원인질환을 발견할 수 있는 경우가 낮으므로 선택적인 판단이 필요하다.

급성 췌장염은 다양한 원인에 의해 발생되는 췌장의 염증성 질환으로 담도질환에 대한 내시경 시술이나 영상의학적 시술에 의해서 유발되기도 한다. 담도 시술과 관련하여 발생 하는 췌장염은 담도에 대한 조작보다는 바터팽대부를 절개 또는 확장시키거나 바터팽대부를 통과시켜 스텐트 혹은 도관을 거치하면서 유발되는 췌관의 압박에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 바터팽대부에 대한 조작을 시행하지 않는 경우에는 췌장염 발생의 위험성이 없는 것으로 되어 있고 더 하여 경피경관담도경 시술을 위한 도관 삽입 후에 췌장염이 발생한 경우는 보고된 바가 없었다. 본 증례에서는 3cm 가량의 거대 총담관 담석들에 의해 발생된 담도염에 대해 경피 경관담도경 시술을 준비하는 과정 중 총담관에 도관을 삽입 한 이후 급성 췌장염이 발생하였다. 이에 저자들은 원위부 총담관 내부에 삽입된 도관으로 인해 거대 총담관 담석이 췌장두부를 압박하였고 이로 인한 주췌관의 가역적인 폐색이 유발되어 급성 췌장염이 발병한 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

담관내 유두상 점액 종양은 담관내에서 흔히 발견되며, 최근에는 전암성 병변으로 인식되어 왔다. 담관내 상피세포의 유듀상 성장과 점액생성 및 그로 인한 간내담관의 확장을 특징으로 한다. 수술적 절제가 악성 변화를 막기 위한 최선의 방법이다. 담관내 유두상 점액 종양에 대한 연구가 증가하고 있지만 수술이외의 치료에 대한 보고는 많지 않다. 우리는 75세 여자 환자가 우연히 담관내 유두상 점액 종양으로 진단 받고 아르곤 플라즈마 응고소작술로 성공적 치료를 받은 경우를 보고한다. 환자의 나이와 동반질환 등을 고려하여 수술 적 절제보다는 아르곤 플라즈마 응고소작술을 시행하였고, 치료 4주 후 시행한 경피 경간 담도내시경에서 잔여종양의 증거는 없었다.

총담관의 자발적 천공은 흔하지 않으며, 이에 대해 충분한 연구와 경험이 부족한 상태이다. 본 저자들은 원인을 알 수 없는 복통과 난치성 복수를 호소하는 환자에서 총담관의 자발적 천공을 진단하고, 내시경역행담췌관조영술을 통한 완전피막형 자가팽창형 금속스텐트의 삽입술과 보존적 치료를 통하여 치료에 성공했던 증례를 경험하였기에 보고한다.