총담관결석의 치료는 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 결석을 제거하는 것이 표준적인 방법이며 내시경유두부 괄약근절개술 및 내시경유두부풍선확장술을 시행한 후 바스켓 및 풍선도관, 기계석 쇄석술 등의 여러가지 방법을 사용하여 그 성공률은 90% 이상으로 알려져 있다. 그러나 일부 거대담석이나 담도협착이 동반된 경우 등에서는 담석의 제거에 실패하는 경우가 있다. 본 저자들은 방사선 비투과성 담석에 대해서 일반적인 담석제거를 위한 방법을 사용한 후에도 담석제거에 실패하고 기계적 쇄석술을 시행하던 중 바스켓의 철선이 끊어지면서 담석과 함께 총담관 내에 잔류하게 된 환자에서 체외충격파 쇄석술을 시행하여 담석을 파쇄한 후 담석의 제거에 성공하였던 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

담관 결석은 폐쇄성 황달, 담도염 및 췌장염 등 합병증을 일으킬 수 있으며, ERCP가 1차 치료로 권유된다. 그러나 ERCP 후 부작용의 발생이 적지 않은 만큼, 이를 최소화하기 위해서는 시술 전 담석의 크기 및 개수, 환자의 출혈성 경향 등 위험인자의 확인이 필요하며, 이에 따른 담석 제거를 위한 적절한 방법이 무엇인지에 이해가 필수적이다. 또한 풍선도관이나 바스켓과 같은 부속기구의 장, 단점 및 적응증 그리고 부작용 대처법에 대해서 충분한 숙지가 필요하다.

난치성 담관결석은 내시경 유두 괄약근 절개술 후 EPLBD, 기계적 쇄석술, 경구담관경 유도하 담관 내 전기수압쇄석술 혹은 레이저 쇄석술, 일시적 플라스틱 담관 스텐트 삽입, 경피경간담관경유도하 쇄석술, 체외충격파쇄석술 등 다양한 시술을 통해 해결될 수 있다. 본고에서는 가용 가능한 다양한 방법을 사용하여 난치성 총담관결석을 제거한 증례를 소개하고 각각의 과정에서의 시술의 어려움을 극복하는 대응방법을 논의하고자 하였다.

Lactococcus garvieae is a Gram-positive cocci that has been known to be a fish pathogen, and considered as a low virulence organism rarely associated with human infection. We report a case of acute cholangitis with common bile duct (CBD) stone and bacteremia by L. garvieae bacteremia in a 70-year-old male. The patient presented with epigastric pain and was diagnosed with two CBD stones. Blood culture obtained prior to empiric antimicrobial therapy with ceftizoxime sodium showed growth with Escherichia coli and L. garvieae. The bacteria were confirmed by matrix-assisted desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Initial attempt at endoscopic biliary drainage failed, and the patient underwent percutaneous transhepatic biliary drainage and subsequent stone removal. He occasionally ingested raw fish and had a history of gastric ulcer with acid suppression therapy, which could be possible risk factors for L. garvieae infection. This is the first case of L. garvieae bacteremia in acute cholangitis.

총담관으로의 클립 이동은 복강경 수술의 드문 합병증이다. 저자들은 4년 전 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 동시에 받은 66세 남자에서 Hem-o-lok 클립 이동으로 인한 담관 결석 1예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 상복부 통증을 주소로 내원한 환자의 복부 전산화단층촬영에서 담관의 확장과 다량의 담관 결석 및 담관을 침범한 이물질이 의심되었다. 내시경역행담췌관조영술을 하여 다량의 담관 결석과 함께 이물질을 제거하였다. 이물질의 정체는 Hem-o-lok clip이었다. 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 받은 환자가 상복부 통증을 호소한다면, 드물지만, 클립 이동에 의한 담관 결석 가능성도 염두에 두어야 한다.

총담관 담석은 담도 질환 중 가장 흔한 질환 중의 하나이다. 우선적으로 간기능 혈액 검사와 복부 초음파를 시행하여 총담관 담석의 위험도를 분류한 후, 중간위험도의 총담관 담석 환자는 EUS 혹은 MRCP를 시행하는 것을 권장한다. 향후 환자 상태에 따라 어떤 검사가 더 효율적으로 총담관 담석의 진단에 도움이 될지 전향적인 대규모 연구가 필요할 것이다.

43세 남자 환자가 3일 간의 상복부 통증으로 본원에 입원하였다. 복부 전산화 단층 촬영에서 담도에 공기가 차있는 양상이 관찰되었으며 내시경역행성담췌관조영술에서 십이지장 기형을 동반한 바터 팽대부와 이소성 총담관 개구부가 나타났다. 담즙 감압을 위해 바터 팽대부의 상부 언덕 부위에 있는 이소성 총담 관개구부를 통해 플라스틱 스텐트를 삽입하여 증상 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 2주 후에 황달의 악화로 재입원하였다. 플라스틱 스텐트 제거 후 이전 스텐트 삽입부 주위의 발적, 궤양이 관찰되어 생검을 시행하였다. 생검상 고도 이형성이 진단되었으며 휘플 수술을 받았다. 내시경적 생검은 이소성 총담관 개구 부 및 주위 점막 이상을 지닌 환자에서 권장된다.

급성 췌장염은 다양한 원인에 의해 발생되는 췌장의 염증성 질환으로 담도질환에 대한 내시경 시술이나 영상의학적 시술에 의해서 유발되기도 한다. 담도 시술과 관련하여 발생 하는 췌장염은 담도에 대한 조작보다는 바터팽대부를 절개 또는 확장시키거나 바터팽대부를 통과시켜 스텐트 혹은 도관을 거치하면서 유발되는 췌관의 압박에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 바터팽대부에 대한 조작을 시행하지 않는 경우에는 췌장염 발생의 위험성이 없는 것으로 되어 있고 더 하여 경피경관담도경 시술을 위한 도관 삽입 후에 췌장염이 발생한 경우는 보고된 바가 없었다. 본 증례에서는 3cm 가량의 거대 총담관 담석들에 의해 발생된 담도염에 대해 경피 경관담도경 시술을 준비하는 과정 중 총담관에 도관을 삽입 한 이후 급성 췌장염이 발생하였다. 이에 저자들은 원위부 총담관 내부에 삽입된 도관으로 인해 거대 총담관 담석이 췌장두부를 압박하였고 이로 인한 주췌관의 가역적인 폐색이 유발되어 급성 췌장염이 발병한 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

총담관의 자발적 천공은 흔하지 않으며, 이에 대해 충분한 연구와 경험이 부족한 상태이다. 본 저자들은 원인을 알 수 없는 복통과 난치성 복수를 호소하는 환자에서 총담관의 자발적 천공을 진단하고, 내시경역행담췌관조영술을 통한 완전피막형 자가팽창형 금속스텐트의 삽입술과 보존적 치료를 통하여 치료에 성공했던 증례를 경험하였기에 보고한다.

혈관육종은 연부조직에서 기원하는 매우 드문 종양인데 간담도계에서 발생하는 혈관육종은 더욱 드물다. 혈관육종은 증상이 비특이적이고 진단도 어렵기 때문에 발견 당시 이미 병기가 진행된 경우가 많으며 예후도 나쁘다. 저자들은 우측 상복부 통증으로 내원하여 총담관 혈관육종으로 진단 된 증례를 경험하였다. 총담관에서 기원한 혈관육종은 현재 까지 보고된 바가 없기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

본 증례는 복강경 담낭절제술 후 10년이 경과되어 발생한 총담관 결석의 예로, 결석 내 포함된 외과용 클립이 담관결석의 원인이 되었을 것으로 추정된다. 내시경으로 제거한 총 담관결석 내에 외과용 클립이 발견되어 수술시 사용한 외과용 클립이 총담관 내로 이동하여 총담관 내 결석의 핵으로 작용했을 가능성을 뒷받침한다. 담낭 절제술 후 발생한 우상 복부 통증으로 내원한 환자에서 외과용 클립에 의한 총담관 결석은 진단에 있어 고려해야 할 부분으로 생각된다. 진단은 단순복부촬영에서 우상복부에 금속성 물질이 관찰된다면 의심할 수 있겠으나, 내시경적 담췌관조영술에서 총담관 내에 음영결손과 결석 내부에 금속성 물질이 관찰될 때 가능하다. 치료는 일반적인 총담관 결석의 치료와 동일하며, 내시경을 이용한 유두괄약근 절개술 후 바스켓 및 풍선 카테터를 이용한 결석 제거가 유용하다.

담관 막양구조는 유병률, 병인에 대해 명확히 정립되지 않은 매우 드문 질환이다. 원인은 선천적으로 발생하기도 하며 담관결석과 동반하여 만성 염증에 의해 후천적으로 발생하기도 한다. 특징적인 임상 증상이 없는 경우가 많으나 일부 환자에서 폐쇄성 담관염의 증상을 유발할 수 있다. 진단 또한 어려웠으나 최근 여러 담도계 검사법의 발달로 조기 발견 빈도가 높아지게 되었다. 저자들은 증상이 없이 우연히 담관 결석이 발견된 65세 남자 환자에서 역행성 담췌관조영술로 총담관 막양구조를 진단하고 풍선 확장술로 치료한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

간담도계 동맥에 의해 총담관이 압박된 예는 매우 드물다. 우간동맥에 의해 총담관이 압박되어 폐쇄황달이 발생하였을 경우, 수술적 감압으로 확진 및 치료를 할 수 있다. 20세 남자 환자가 황달을 주소로 내원하였다. 전산화 단층촬영 혈관 조영술에서 위십이지장 동맥에서 분지한 변이 우간동맥에 의한 총담관 압박으로 발생한 폐쇄황달 소견을 보였다. 내시경 경비담관 배액술을 시행하였고, 수일 후 복강경 담낭 절제술, 복강경 변이 우간동맥 가동술과 T자관 삽입술 시행 하였다. 환자는 별다른 급성기 합병증은 없었고, 이후 1년간 재발도 없었다.

내시경역행담췌관조영술을 이용한 내시경 치료는 현재 총담관결석의 주요한 치료법으로 사용되고 있으며 내시경유두괄약근절개술 시행 후 바스켓이나 풍선 카테터를 이용하는 전통적인 내시경적 방법을 이용하여 약 90%에서 결석의 제거가 가능하다. 그러나 이러한 통상적인 방법으로도 10%정도에서는 완전한 결석 제거가 불가능한 것으로 알려져 있다. 내시경역행담췌관조영술에서 담관결석이 완전히 제거되었음이 확인되어도 5년 이상 장기간 추적관찰연구들에서는 3~15% 정도의 결석의 재발을 보고하고 있다. 아직까지 국내에서는 통상적인 방법으로 제거가 어려운 총담관결석이나 재발성 총담관결석의 내시경 치료에 대한 권고안이 마련되어 있지 않아 현재까지 발표된 이에 대한 유럽, 영국과 미국에서의 가이드라인을 검토하고 이를 근간으로 대한췌담도학회의 진료 권고안을 제안하고자 한다.

지난 40년동안 내시경역행담췌관조영술은 총담관결석의 치료에서 널리 사용되는 시술이 되었다. 현재 사용되는 다른 시술방법에는 술중총담관탐색술과 경피경간담석제거술이있다. 개별 병원마다 이용할 수 있는 기구와 이러한 시술방법에 익숙한 전문가가 다르고, 이러한 시술을 시행하는 시기도 임상상황에 따라 다양하다. 결과적으로 임상의사는 총담관결석이 의심되는 환자를 치료할 때 다양한 선택사항에 직면하게 된다. 한국, 타이완, 일본 등의 동아시아 지역은 일차적 총담관결석의 유병률이 서양에 비하여 높아서 총담관결석의 치료에 있어서 내시경 치료가 중요한 역할을 차지한다. 그러나 현재까지 출판된 가이드라인은 서양에 편중되어 있어 본고에서 한국의 실정에 맞는 내시경 치료의 가이드라인을 제시하고자 한다.

총담관결석의 진단방법은 여러 가지가 있으며 크게 임상양상, 영상검사 및 내시경검사로 나눌 수 있다. 이 중에서 임상증상, 검사실 소견, 초음파검사 또는 복부전산화 단층촬영과 같은 기본 검사 결과를 바탕으로 총담관결석이 있을 가능성이 높은 군과 낮은 군으로 구별 혹은 층화하여 몇 개의 위험군으로 나누어 치료 방침 및 추가 검사를 시행한다. 저위험군에서는 환자가 담낭담석을 동반하여 담낭절제술이 필요하다면 내시경역행담췌관조영술을 시행하지 않고 바로 담낭절제술을 시행할 수 있다. 중등도 위험군에서는 총담관결석의 제거를 위한 내시경역행담췌관조영술이 필요한지를 알아보기 위하여 자기공명 담췌관조영술이나 내시경초음파검사의 추가 검사가 필요하다. 고위험군에서는 다른 추가 검사 없이 담석 제거 등의 치료를 할 수 있는 내시경역행담췌관조영술을 바로 시행할 수 있다.

총담관결석은 임상의들이 흔히 진료할 수 있는 질환으로 임상적으로 무증상, 복통, 급성 담도염, 급성 췌장염, 그리고 응급처치가 필요한 패혈성 쇼크까지 임상증상이 다양하게 나타난다. 따라서 이를 신속하게 진단하고 적절한 치료를 조기에 시행하는 것은 국민보건과 삶의 질 향상에 매우 중요하다. 혈액검사, 복부 초음파, 복부 CT, MRCP, 내시경초음파 등의 여러 가지 영상 의학적 방법으로 총담관결석을 진단할 수 있다. 또한 대부분의 총담관결석은 내시경역행담췌관조영술과 내시경유두괄약근절개술로 치료가 되고 있지만, 필요에 따라서는 담도내시경, 내시경유두큰풍선확장술, 복강경총담관탐색술, 개복술 등이 사용될 수 있다. 임상적인 증상, 총담관결석의 크기, 환자의 상태에 따라서 총담관결석 진단과 치료 방법의 선택이 다를 수 있다. 이에 대한췌담도학회에서는 총담관결석의 진단과 치료에 관한 미국과 영국의 진료지침을 수용 개작하여 진료가이드라인을 개발하여 국민보건향상에 도움을 주고자 하였다.

In hepatobiliary organs, cases of neuroendocrine neoplasm are extremely rare, comprising less than 1% of all neuroendocrine tumor. Mixed adenoneuroendocrine carcinoma is even more rarer. Since neuroendocrine tumor component of mixed adenoneuroendocrine carcinoma defines the prognosis, it is of great importance to identify them for the practical point of view. Here, we report a case of 83 year-old female with mixed adenoneuroendocrine carcinoma in common bile duct. This lesion showed lymphovascular invasion of tumor cells.