내시경 유두부괄약근 절개술 후 통상적인 내시경결석제거술로 제거가 어려운 거대총담관결석에 대한 치료로 일차적으로는 소절개 내시경 유두부괄약근 절개술 후 내시경 유두부 큰풍선 확장술을 권고한다. 내시경 유두부괄약근 절개술과 내시경 유두부 큰풍선확장술 후에도 제거가 어려운 거대총담관결석의 경우에는 담도내시경하 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 고려해 볼 수 있으며 일시적 담관 스텐트 삽입술을 권고한다. Billroth-II 수술, Roux-en-Y 문합술 등 해부학적 변화로 내시경역행 담췌관조영술이 어려운 총담관결석 환자에서는 소장내시경 또는 경피경간적 담도내시경을 통한 담석제거술을 선택적으로 시행할 수 있으며, 초음파내시경 유도하 중재 시술도 최근 시행되고 있다. 재발성 총담관결석에 대한 일차 치료로는 내시경역행담췌관조영술이 추천된다.

총담관결석의 치료를 위해 안전하고 효과적인 ERCP를 시행하려면 적절한 예방적 항생제의 사용은 필수이며, 출혈 관련 합병증 감소를 위해 항응고제의 중단과 출혈 위험성이 높은 환자들에게 EST 대신 EPBD를 시행하는 것이 필요하다. 뿐만 아니라 PEP 감소를 위한 적절한 췌관 스텐트의 삽입을 고려해야 하며, 담낭 담석이 동반되었을 경우 총담관결석의 치료가 끝났다면, 환자 상태를 고려하여 선택적으로 담낭절제술을 시행해야 한다.

총담관결석의 진단은 환자의 임상 양상과 여러 혈액, 영상 및 내시경검사 등을 통해 이루어진다. 총담관결석이 의심되는 환자에서 초기검사로 간기능검사와 복부초음파 혹은 복부 CT를 시행할 수 있으며, 이러한 초기검사 결과를 바탕으로 총담관결석의 저위험군, 중등도위험군 및 고위험군으로 분류할 수 있다. 총담관결석의 저위험군은 간기능검사가 정상이고 영상검사에서 총담관의 확장이 나타나지 않는 경우로, 이러한 환자에서는 총담관결석을 시사하는 증상이 지속되지 않는 한, 추가적인 검사는 필요하지 않다. 총담관결석의 중등도위험군은 간기능검사에서 이상을 보이거나, 영상검사에서 총담관 확장을 보이는 경우로, EUS나 MRCP 검사를 추가로 시행할 수 있으며, 추가 검사에서 총담관결석이 확인되는 경우 ERCP의 시행이 필요하다. 총담관결석의 고위험군은 임상적으로 담관염이 있거나 영상검사에서 총담관결석이 확인되는 경우이며, 다른 추가 검사 없이 진단 및 치료 목적으로 ERCP 시행이 권고된다.

2013년 본 학회에서 총담관결석 진료 권고안이 발간된 이후, 최신의 치료 기술을 반영하면서도 국내 의료 환경을 고려한 임상 진료지침 개정에 대한 요구가 있었다. 이에 대한췌장담도학회는 최근까지 발표된 국내외의 총담관결석과 관련된 중요 문헌을 수집, 분석 및 고찰 후, 전문가 집단을 대상으로 설문조사 시행, 임상진료지침을 개정하였다. 개정된 임상진료지침은 1) 총담관결석의 진단, 2) 총담관결석의 내시경 치료, 3) 난치성 총담관결석의 내시경 치료 3개 분야로 작성되었으며, 총 13개의 권고사항과 그 근거를 제시하는 형태로 기술하였다.

담관암의 유일한 치료 방법은 수술로, 수술 가능성 평가가 진단 과정에 있어 매우 중요하다. 처음 진단 당시에는 원격 전이가 확인되지 않아 수술적 치료를 계획하던 중 다발성의 폐결절이 새롭게 확인되었던 원위부 총담관암 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다. 원발 부위의 원위부 총담관암의 크기 변화는 없어 폐 전이 외의 감별진단이 필요하다고 판단하였다. 최근 COVID-19 감염력이 있던 증례로 수술 생검 결과상 최종적으로 폐 크립토코코스증으로 진단되었다.

총담관결석의 치료는 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 결석을 제거하는 것이 표준적인 방법이며 내시경유두부 괄약근절개술 및 내시경유두부풍선확장술을 시행한 후 바스켓 및 풍선도관, 기계석 쇄석술 등의 여러가지 방법을 사용하여 그 성공률은 90% 이상으로 알려져 있다. 그러나 일부 거대담석이나 담도협착이 동반된 경우 등에서는 담석의 제거에 실패하는 경우가 있다. 본 저자들은 방사선 비투과성 담석에 대해서 일반적인 담석제거를 위한 방법을 사용한 후에도 담석제거에 실패하고 기계적 쇄석술을 시행하던 중 바스켓의 철선이 끊어지면서 담석과 함께 총담관 내에 잔류하게 된 환자에서 체외충격파 쇄석술을 시행하여 담석을 파쇄한 후 담석의 제거에 성공하였던 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

담관 결석은 폐쇄성 황달, 담도염 및 췌장염 등 합병증을 일으킬 수 있으며, ERCP가 1차 치료로 권유된다. 그러나 ERCP 후 부작용의 발생이 적지 않은 만큼, 이를 최소화하기 위해서는 시술 전 담석의 크기 및 개수, 환자의 출혈성 경향 등 위험인자의 확인이 필요하며, 이에 따른 담석 제거를 위한 적절한 방법이 무엇인지에 이해가 필수적이다. 또한 풍선도관이나 바스켓과 같은 부속기구의 장, 단점 및 적응증 그리고 부작용 대처법에 대해서 충분한 숙지가 필요하다.

난치성 담관결석은 내시경 유두 괄약근 절개술 후 EPLBD, 기계적 쇄석술, 경구담관경 유도하 담관 내 전기수압쇄석술 혹은 레이저 쇄석술, 일시적 플라스틱 담관 스텐트 삽입, 경피경간담관경유도하 쇄석술, 체외충격파쇄석술 등 다양한 시술을 통해 해결될 수 있다. 본고에서는 가용 가능한 다양한 방법을 사용하여 난치성 총담관결석을 제거한 증례를 소개하고 각각의 과정에서의 시술의 어려움을 극복하는 대응방법을 논의하고자 하였다.

Lactococcus garvieae is a Gram-positive cocci that has been known to be a fish pathogen, and considered as a low virulence organism rarely associated with human infection. We report a case of acute cholangitis with common bile duct (CBD) stone and bacteremia by L. garvieae bacteremia in a 70-year-old male. The patient presented with epigastric pain and was diagnosed with two CBD stones. Blood culture obtained prior to empiric antimicrobial therapy with ceftizoxime sodium showed growth with Escherichia coli and L. garvieae. The bacteria were confirmed by matrix-assisted desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Initial attempt at endoscopic biliary drainage failed, and the patient underwent percutaneous transhepatic biliary drainage and subsequent stone removal. He occasionally ingested raw fish and had a history of gastric ulcer with acid suppression therapy, which could be possible risk factors for L. garvieae infection. This is the first case of L. garvieae bacteremia in acute cholangitis.

총담관으로의 클립 이동은 복강경 수술의 드문 합병증이다. 저자들은 4년 전 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 동시에 받은 66세 남자에서 Hem-o-lok 클립 이동으로 인한 담관 결석 1예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 상복부 통증을 주소로 내원한 환자의 복부 전산화단층촬영에서 담관의 확장과 다량의 담관 결석 및 담관을 침범한 이물질이 의심되었다. 내시경역행담췌관조영술을 하여 다량의 담관 결석과 함께 이물질을 제거하였다. 이물질의 정체는 Hem-o-lok clip이었다. 복강경 담낭절제술과 복강경 총담관탐색술을 받은 환자가 상복부 통증을 호소한다면, 드물지만, 클립 이동에 의한 담관 결석 가능성도 염두에 두어야 한다.

총담관 담석은 담도 질환 중 가장 흔한 질환 중의 하나이다. 우선적으로 간기능 혈액 검사와 복부 초음파를 시행하여 총담관 담석의 위험도를 분류한 후, 중간위험도의 총담관 담석 환자는 EUS 혹은 MRCP를 시행하는 것을 권장한다. 향후 환자 상태에 따라 어떤 검사가 더 효율적으로 총담관 담석의 진단에 도움이 될지 전향적인 대규모 연구가 필요할 것이다.

43세 남자 환자가 3일 간의 상복부 통증으로 본원에 입원하였다. 복부 전산화 단층 촬영에서 담도에 공기가 차있는 양상이 관찰되었으며 내시경역행성담췌관조영술에서 십이지장 기형을 동반한 바터 팽대부와 이소성 총담관 개구부가 나타났다. 담즙 감압을 위해 바터 팽대부의 상부 언덕 부위에 있는 이소성 총담 관개구부를 통해 플라스틱 스텐트를 삽입하여 증상 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 2주 후에 황달의 악화로 재입원하였다. 플라스틱 스텐트 제거 후 이전 스텐트 삽입부 주위의 발적, 궤양이 관찰되어 생검을 시행하였다. 생검상 고도 이형성이 진단되었으며 휘플 수술을 받았다. 내시경적 생검은 이소성 총담관 개구 부 및 주위 점막 이상을 지닌 환자에서 권장된다.

급성 췌장염은 다양한 원인에 의해 발생되는 췌장의 염증성 질환으로 담도질환에 대한 내시경 시술이나 영상의학적 시술에 의해서 유발되기도 한다. 담도 시술과 관련하여 발생 하는 췌장염은 담도에 대한 조작보다는 바터팽대부를 절개 또는 확장시키거나 바터팽대부를 통과시켜 스텐트 혹은 도관을 거치하면서 유발되는 췌관의 압박에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 바터팽대부에 대한 조작을 시행하지 않는 경우에는 췌장염 발생의 위험성이 없는 것으로 되어 있고 더 하여 경피경관담도경 시술을 위한 도관 삽입 후에 췌장염이 발생한 경우는 보고된 바가 없었다. 본 증례에서는 3cm 가량의 거대 총담관 담석들에 의해 발생된 담도염에 대해 경피 경관담도경 시술을 준비하는 과정 중 총담관에 도관을 삽입 한 이후 급성 췌장염이 발생하였다. 이에 저자들은 원위부 총담관 내부에 삽입된 도관으로 인해 거대 총담관 담석이 췌장두부를 압박하였고 이로 인한 주췌관의 가역적인 폐색이 유발되어 급성 췌장염이 발병한 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

총담관의 자발적 천공은 흔하지 않으며, 이에 대해 충분한 연구와 경험이 부족한 상태이다. 본 저자들은 원인을 알 수 없는 복통과 난치성 복수를 호소하는 환자에서 총담관의 자발적 천공을 진단하고, 내시경역행담췌관조영술을 통한 완전피막형 자가팽창형 금속스텐트의 삽입술과 보존적 치료를 통하여 치료에 성공했던 증례를 경험하였기에 보고한다.

혈관육종은 연부조직에서 기원하는 매우 드문 종양인데 간담도계에서 발생하는 혈관육종은 더욱 드물다. 혈관육종은 증상이 비특이적이고 진단도 어렵기 때문에 발견 당시 이미 병기가 진행된 경우가 많으며 예후도 나쁘다. 저자들은 우측 상복부 통증으로 내원하여 총담관 혈관육종으로 진단 된 증례를 경험하였다. 총담관에서 기원한 혈관육종은 현재 까지 보고된 바가 없기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

본 증례는 복강경 담낭절제술 후 10년이 경과되어 발생한 총담관 결석의 예로, 결석 내 포함된 외과용 클립이 담관결석의 원인이 되었을 것으로 추정된다. 내시경으로 제거한 총 담관결석 내에 외과용 클립이 발견되어 수술시 사용한 외과용 클립이 총담관 내로 이동하여 총담관 내 결석의 핵으로 작용했을 가능성을 뒷받침한다. 담낭 절제술 후 발생한 우상 복부 통증으로 내원한 환자에서 외과용 클립에 의한 총담관 결석은 진단에 있어 고려해야 할 부분으로 생각된다. 진단은 단순복부촬영에서 우상복부에 금속성 물질이 관찰된다면 의심할 수 있겠으나, 내시경적 담췌관조영술에서 총담관 내에 음영결손과 결석 내부에 금속성 물질이 관찰될 때 가능하다. 치료는 일반적인 총담관 결석의 치료와 동일하며, 내시경을 이용한 유두괄약근 절개술 후 바스켓 및 풍선 카테터를 이용한 결석 제거가 유용하다.

담관 막양구조는 유병률, 병인에 대해 명확히 정립되지 않은 매우 드문 질환이다. 원인은 선천적으로 발생하기도 하며 담관결석과 동반하여 만성 염증에 의해 후천적으로 발생하기도 한다. 특징적인 임상 증상이 없는 경우가 많으나 일부 환자에서 폐쇄성 담관염의 증상을 유발할 수 있다. 진단 또한 어려웠으나 최근 여러 담도계 검사법의 발달로 조기 발견 빈도가 높아지게 되었다. 저자들은 증상이 없이 우연히 담관 결석이 발견된 65세 남자 환자에서 역행성 담췌관조영술로 총담관 막양구조를 진단하고 풍선 확장술로 치료한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

간담도계 동맥에 의해 총담관이 압박된 예는 매우 드물다. 우간동맥에 의해 총담관이 압박되어 폐쇄황달이 발생하였을 경우, 수술적 감압으로 확진 및 치료를 할 수 있다. 20세 남자 환자가 황달을 주소로 내원하였다. 전산화 단층촬영 혈관 조영술에서 위십이지장 동맥에서 분지한 변이 우간동맥에 의한 총담관 압박으로 발생한 폐쇄황달 소견을 보였다. 내시경 경비담관 배액술을 시행하였고, 수일 후 복강경 담낭 절제술, 복강경 변이 우간동맥 가동술과 T자관 삽입술 시행 하였다. 환자는 별다른 급성기 합병증은 없었고, 이후 1년간 재발도 없었다.